Prolactinoma: o que é, sintomas, causas e tratamentos

O que é um prolactinoma?

Um prolactinoma representa um tipo de tumor não canceroso, ou benigno, que se desenvolve na glândula pituitária, uma pequena estrutura localizada na base do cérebro. Esta glândula minúscula, muitas vezes comparada ao tamanho de uma ervilha, desempenha um papel vital na regulação de diversas funções corporais através da produção e liberação de hormônios. O prolactinoma é o tumor pituitário mais comum, caracterizado pela produção excessiva de prolactina, um hormônio fundamentalmente associado à produção de leite materno.

A glândula pituitária, ou hipófise, é frequentemente denominada a “glândula mestra” devido ao seu controle sobre outras glândulas endócrinas, incluindo a tireoide, as glândulas adrenais e os ovários ou testículos. Quando um prolactinoma se forma, ele causa um desequilíbrio hormonal significativo, principalmente pela hiperprolactinemia, o termo médico para níveis elevados de prolactina no sangue. Este excesso hormonal pode gerar uma ampla gama de sintomas que afetam profundamente a qualidade de vida do indivíduo, impactando sistemas reprodutivos e metabólicos.

Embora a prolactina seja primariamente conhecida por seu papel na lactação em mulheres, este hormônio está presente em ambos os sexos e possui outras funções menos compreendidas, incluindo a regulação do sistema imunológico e o comportamento reprodutivo. A formação de um prolactinoma geralmente ocorre de forma esporádica, sem uma causa genética clara na maioria dos casos, embora algumas síndromes genéticas raras, como a Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1), possam predispor ao seu desenvolvimento. A compreensão precisa do que desencadeia esses tumores ainda é um campo ativo de pesquisa, com diversas teorias sendo investigadas sobre a patogênese.

Os prolactinomas são classificados de acordo com seu tamanho. Tumores menores que 10 milímetros são chamados de microprolactinomas, enquanto aqueles com 10 milímetros ou mais são denominados macroprolactinomas. Essa distinção é crucial, pois influencia tanto a apresentação dos sintomas quanto as abordagens de tratamento. Macroprolactinomas, devido ao seu tamanho maior, podem exercer pressão sobre estruturas cerebrais adjacentes, provocando sintomas compressivos que os microprolactinomas geralmente não causam, adicionando uma camada de complexidade ao diagnóstico e manejo. A dimensão do tumor, portanto, é um fator prognóstico importante que orienta as decisões terapêuticas.

A incidência de prolactinomas é maior em mulheres jovens, especialmente na faixa etária entre 20 e 34 anos, mas eles podem afetar indivíduos de qualquer idade e sexo. Em homens, os prolactinomas tendem a ser diagnosticados mais tardiamente e, frequentemente, são maiores, o que pode estar relacionado à menor percepção dos sintomas iniciais em comparação com as mulheres. Essa disparidade diagnóstica entre os sexos destaca a importância da conscientização sobre os sintomas, que podem ser sutis e inespecíficos no início da doença. O impacto na saúde reprodutiva é uma das consequências mais marcantes, levando muitas vezes os pacientes a procurar auxílio médico.

A glândula pituitária, além de produzir prolactina, secreta uma série de outros hormônios que controlam o metabolismo, o crescimento e a função sexual. Um prolactinoma, ao crescer, pode não apenas superproduzir prolactina, mas também interferir na produção ou liberação de outros hormônios pituitários, levando a deficiências hormonais adicionais. Isso cria um quadro clínico mais complexo, onde múltiplos sistemas endócrinos são afetados. A interferência funcional da hipófise por um prolactinoma pode, assim, ter repercussões sistêmicas, necessitando de uma avaliação abrangente para identificar todas as disfunções presentes.

A compreensão da natureza benigna do prolactinoma é um ponto de partida importante, mas não diminui a gravidade dos seus efeitos. Embora não sejam cancerosos e não se espalhem para outras partes do corpo, esses tumores podem causar uma morbidade significativa devido aos seus efeitos hormonais e compressivos. A pressão sobre o nervo óptico, por exemplo, pode levar a problemas visuais sérios. A abordagem do prolactinoma requer, portanto, uma equipe médica multidisciplinar para gerenciar a doença e suas múltiplas manifestações de forma eficaz e focada na melhoria da qualidade de vida do paciente.

Como a prolactina afeta o corpo humano?

A prolactina, um hormônio peptídico secretado pela glândula pituitária, desempenha um papel central em diversas funções biológicas, sendo mais notavelmente associada à lactação após o parto. No entanto, sua influência se estende muito além da produção de leite, afetando sistemas reprodutivos, metabólicos, imunológicos e comportamentais em ambos os sexos. A regulação dos níveis de prolactina é primariamente exercida pela dopamina, um neurotransmissor produzido no hipotálamo, que atua como um inibidor tônico da liberação de prolactina pela pituitária. Qualquer interrupção nesse delicado equilíbrio pode resultar em níveis anormais.

Nas mulheres, a prolactina é essencial para o desenvolvimento das glândulas mamárias durante a gravidez e para a iniciação e manutenção da produção de leite no período pós-parto. Níveis elevados de prolactina fora da gravidez e lactação, uma condição conhecida como hiperprolactinemia, podem levar a uma série de disfunções reprodutivas, incluindo galactorreia (produção espontânea de leite), irregularidades menstruais como oligomenorreia ou amenorreia (ausência de menstruação), e infertilidade. A hiperprolactinemia interfere com a pulsatilidade da secreção de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, o que por sua vez suprime a liberação de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) pela pituitária, resultando em deficiência de estrogênio.

Em homens, embora a prolactina não esteja envolvida na lactação, níveis elevados do hormônio também causam sintomas significativos, embora muitas vezes mais sutis e tardiamente percebidos. A hiperprolactinemia masculina pode levar à disfunção erétil, diminuição da libido, ginecomastia (aumento do tecido mamário masculino) e infertilidade. Assim como nas mulheres, o excesso de prolactina suprime a secreção de GnRH, resultando em baixos níveis de LH e FSH, o que leva à hipogonadismo (baixa produção de testosterona). A fadiga crônica e a diminuição da massa muscular e óssea também são consequências comuns do hipogonadismo prolongado em homens.

Além de suas funções reprodutivas, a prolactina tem sido implicada em funções metabólicas, como a regulação da glicose e do metabolismo lipídico. Estudos sugerem que níveis elevados de prolactina podem estar associados a resistência à insulina e dislipidemia em alguns indivíduos, embora a relação exata e o mecanismo ainda estejam sob investigação. Essa influência metabólica adiciona uma complexidade ao entendimento dos efeitos da prolactina e de seu excesso no corpo humano, indicando que a hiperprolactinemia pode ter repercussões que vão além da esfera reprodutiva, afetando a saúde cardiovascular e o metabolismo geral. A intervenção terapêutica visa restaurar esse equilíbrio.

A prolactina também modula o sistema imunológico, atuando como um imunomodulador e citocina. Receptores de prolactina são encontrados em diversas células imunes, e o hormônio pode influenciar a proliferação e diferenciação de linfócitos, bem como a produção de citocinas. Embora um papel direto de níveis patologicamente altos de prolactina em doenças autoimunes ainda seja um campo de estudo, a interconexão entre o sistema endócrino e o sistema imunológico é cada vez mais reconhecida. A modulação imunológica pela prolactina pode ser um caminho para entender certos aspectos da resposta do corpo a infecções e inflamações, sugerindo um papel mais amplo do que o tradicionalmente atribuído.

A influência da prolactina na saúde óssea é outro aspecto crucial, especialmente em casos de hiperprolactinemia crônica. A deficiência de estrogênio em mulheres e testosterona em homens, induzida pelo excesso de prolactina, pode levar à diminuição da densidade mineral óssea, aumentando o risco de osteopenia e osteoporose. Este efeito a longo prazo é particularmente preocupante, pois pode resultar em fraturas por fragilidade, comprometendo severamente a mobilidade e a qualidade de vida. A monitorização da densidade óssea é, portanto, uma parte essencial do manejo de pacientes com hiperprolactinemia prolongada, mesmo após o tratamento da causa subjacente.

A prolactina também tem um papel no comportamento e no bem-estar psicológico. Alterações nos níveis de prolactina têm sido associadas a mudanças de humor, ansiedade e depressão em alguns estudos, embora a relação causal direta ainda precise ser mais explorada. A complexidade da ação da prolactina no cérebro e no corpo demonstra que seu impacto vai muito além de sua função primária na lactação, tornando a hiperprolactinemia uma condição com múltiplas manifestações clínicas que necessitam de uma avaliação cuidadosa e tratamento adequado. A compreensão holística de seus efeitos é vital para o manejo dos pacientes.

Quais são os principais tipos de prolactinoma?

Os prolactinomas são classicamente categorizados com base em seu tamanho, uma distinção crucial que orienta a avaliação clínica, o prognóstico e as opções de tratamento. Essa classificação primária divide os tumores em microprolactinomas e macroprolactinomas, com um limiar de 10 milímetros determinando a categoria. A dimensão do tumor, embora seja uma medida física, tem profundas implicações na maneira como o tumor se manifesta e nos desafios que apresenta tanto para o paciente quanto para a equipe médica. A compreensão precisa dessa distinção é fundamental para um manejo clínico eficaz.

Os microprolactinomas são definidos como tumores que medem menos de 10 milímetros (ou 1 centímetro) de diâmetro. Eles são o tipo mais comum de prolactinoma, correspondendo a cerca de 80-90% de todos os casos diagnosticados. Este tipo de tumor raramente cresce para um tamanho maior e, em muitos pacientes, pode permanecer estável em tamanho por longos períodos. Os sintomas associados aos microprolactinomas são predominantemente hormonais, resultantes diretamente do excesso de prolactina no sangue. A galactorreia e as irregularidades menstruais são manifestações típicas em mulheres, enquanto a disfunção sexual é comum em homens, revelando um impacto direto nos sistemas reprodutivos.

Em contraste, os macroprolactinomas são tumores que atingem um diâmetro de 10 milímetros ou mais. Este tipo, embora menos comum que os microprolactinomas, é responsável pela maioria dos casos de prolactinomas sintomáticos em homens, muitas vezes devido ao diagnóstico tardio. Além dos sintomas hormonais causados pela hiperprolactinemia, os macroprolactinomas podem causar sintomas compressivos. Devido ao seu tamanho maior, eles podem pressionar estruturas adjacentes à glândula pituitária, como o quiasma óptico, que é a junção dos nervos ópticos, resultando em distúrbios visuais. A cefaleia (dor de cabeça) é outro sintoma compressivo frequente, indicando a expansão do tumor na cavidade craniana.

A apresentação clínica dos microprolactinomas é geralmente mais branda e previsível. Em muitas mulheres com microprolactinomas, a gravidez pode até mesmo normalizar os níveis de prolactina ou levar à remissão espontânea do tumor após o parto, embora isso não seja uma regra. A vigilância e o tratamento medicamentoso são as abordagens mais comuns, com uma alta taxa de sucesso no controle dos sintomas e na redução dos níveis de prolactina. A progressão para macroprolactinoma é rara em microprolactinomas tratados ou mesmo não tratados, enfatizando a natureza geralmente benigna e de crescimento lento desses tumores menores.

Os macroprolactinomas, por outro lado, representam um desafio terapêutico maior devido ao seu potencial de causar danos permanentes através da compressão de estruturas cerebrais vitais. O tratamento para macroprolactinomas frequentemente envolve doses mais elevadas de agonistas da dopamina, e a resposta ao tratamento pode ser mais lenta ou menos completa do que nos microprolactinomas. A cirurgia é considerada com mais frequência em casos de macroprolactinomas que não respondem adequadamente à terapia medicamentosa ou que causam sintomas compressivos graves, especialmente déficits visuais. A descompressão cirúrgica pode ser crucial para preservar a função ocular e aliviar a pressão intracraniana.

Embora a classificação principal seja baseada no tamanho, alguns prolactinomas podem apresentar características atípicas, como um crescimento mais agressivo ou resistência ao tratamento convencional com agonistas da dopamina. Nestes casos, o manejo torna-se mais complexo, exigindo uma avaliação mais aprofundada e, por vezes, a consideração de terapias adicionais, como a radioterapia. A resistência primária ou secundária aos medicamentos é uma preocupação, pois limita as opções terapêuticas padrão e pode indicar um subtipo de tumor com biologia molecular diferente. A pesquisa contínua busca identificar marcadores que prevejam essa resistência.

É importante diferenciar os prolactinomas de outras causas de hiperprolactinemia. Existem condições não tumorais, como o uso de certos medicamentos (antidepressivos, anti-hipertensivos), hipotireoidismo primário, insuficiência renal crônica e estresse, que também podem elevar os níveis de prolactina. A diferenciação diagnóstica é crucial para evitar tratamentos desnecessários e focar na causa subjacente da hiperprolactinemia. Uma avaliação completa, incluindo exames de imagem e testes hormonais, é essencial para confirmar o diagnóstico de prolactinoma e classificá-lo corretamente, assegurando que o paciente receba o tratamento mais apropriado e eficaz para sua condição específica.

Quais são os sintomas mais comuns do prolactinoma em mulheres?

Os sintomas do prolactinoma em mulheres são geralmente mais perceptíveis e aparecem mais cedo em comparação com os homens, principalmente devido à sensibilidade do sistema reprodutivo feminino aos níveis hormonais. A hiperprolactinemia, o excesso de prolactina no sangue, afeta diretamente o ciclo menstrual e a fertilidade. Uma das manifestações mais características é a galactorreia, a produção de leite pelas mamas fora do período de gravidez ou amamentação. Este sintoma, embora comum, não ocorre em todas as mulheres com prolactinoma, mas quando presente, é um forte indicativo de desequilíbrio hormonal.

As irregularidades menstruais são outro sintoma predominante, variando desde ciclos mais longos e irregulares (oligomenorreia) até a completa ausência de menstruação (amenorreia). A prolactina em excesso inibe a liberação de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, o que, por sua vez, suprime a produção de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) pela hipófise. A consequente redução dos níveis de estrogênio interfere no desenvolvimento folicular e na ovulação, resultando em disfunção ovariana. A infertilidade é uma complicação direta dessas irregularidades, sendo frequentemente o motivo pelo qual as mulheres procuram assistência médica.

A diminuição dos níveis de estrogênio, induzida pela hiperprolactinemia crônica, também pode levar a sintomas associados à menopausa precoce. Estes incluem secura vaginal, diminuição da libido, ondas de calor e alterações de humor. A longo prazo, a deficiência de estrogênio pode comprometer a densidade mineral óssea, aumentando o risco de osteopenia e osteoporose. Este aspecto da doença sublinha a importância de um diagnóstico precoce e tratamento eficaz para prevenir complicações ósseas significativas, que podem ter um impacto duradouro na saúde esquelética e na qualidade de vida feminina.

A seguir, uma lista dos sintomas mais comuns do prolactinoma em mulheres:

• Galactorreia: Produção de leite espontânea e não relacionada à amamentação.
• Amenorreia: Ausência de períodos menstruais, que pode ser a primeira ou única manifestação.
• Oligomenorreia: Períodos menstruais irregulares ou muito espaçados.
• Infertilidade: Dificuldade em engravidar devido à anovulação ou ovulação irregular.
• Diminuição da libido: Redução do desejo sexual.
• Ressecamento vaginal: Sintoma de hipoestrogenismo.
• Dores de cabeça: Mais comuns em macroprolactinomas, devido à pressão do tumor.
• Alterações visuais: Perda da visão periférica ou visão dupla, também mais comum em macroprolactinomas.
• Fragilidade óssea: Risco aumentado de osteopenia/osteoporose devido à deficiência de estrogênio.
• Alterações de humor: Ansiedade, depressão e irritabilidade.

Além dos sintomas reprodutivos e hormonais, mulheres com prolactinoma, especialmente aquelas com macroprolactinomas, podem experimentar sintomas relacionados à massa tumoral. Estes incluem dores de cabeça persistentes, que podem variar de leves a severas, e distúrbios visuais. A compressão do quiasma óptico pelo tumor em crescimento pode resultar em perda de campo visual, tipicamente uma hemianopsia bitemporal (perda da visão periférica externa em ambos os olhos), ou visão turva. A gravidade dos sintomas visuais está diretamente relacionada ao tamanho e à localização do tumor, exigindo uma avaliação oftalmológica detalhada.

A fadiga crônica e as mudanças de humor, incluindo ansiedade e depressão, também são sintomas relatados por algumas mulheres com prolactinoma. Embora possam ser inespecíficos e associados a muitas outras condições, a hiperprolactinemia pode impactar diretamente o bem-estar psicológico e a energia. A qualidade de vida das pacientes pode ser significativamente afetada, não apenas pelos sintomas físicos, mas também pelas implicações emocionais e sociais da infertilidade, galactorreia e disfunção sexual. O reconhecimento desses sintomas psicológicos é vital para um cuidado completo e multidisciplinar.

É importante ressaltar que nem todas as mulheres apresentarão todos esses sintomas. A variabilidade na apresentação clínica é considerável, e a gravidade dos sintomas pode não se correlacionar diretamente com os níveis de prolactina em todos os casos. Mulheres com microprolactinomas podem ter sintomas mais discretos ou até serem assintomáticas, enquanto macroprolactinomas tendem a causar um quadro mais exuberante. O diagnóstico precoce é crucial para iniciar o tratamento e prevenir a progressão dos sintomas e o desenvolvimento de complicações a longo prazo, enfatizando a importância de procurar orientação médica especializada ao notar qualquer um desses sinais.

Como o prolactinoma se manifesta em homens?

A manifestação do prolactinoma em homens é, muitas vezes, mais insidiosa e tardia em comparação com as mulheres, o que frequentemente resulta em diagnósticos feitos quando os tumores já atingiram um tamanho considerável, tornando-os macroprolactinomas. Os homens tendem a não apresentar o sintoma óbvio da galactorreia com a mesma frequência das mulheres, e a disfunção reprodutiva pode ser interpretada como parte do envelhecimento natural. Um dos sintomas mais comuns, mas frequentemente ignorado ou atribuído a outras causas, é a diminuição da libido, que pode progredir para disfunção erétil. Estas disfunções são resultado direto da supressão da produção de testosterona, o que leva ao hipogonadismo.

A infertilidade é outra consequência significativa da hiperprolactinemia em homens. A prolactina em excesso interfere na secreção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, que por sua vez, suprime os hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) pela hipófise. Isso resulta em uma diminuição da produção de testosterona pelos testículos e uma interrupção da espermatogênese, levando à redução da contagem de espermatozoides ou até mesmo à sua ausência (azoospermia). A qualidade do sêmen também é afetada, tornando a concepção natural mais desafiadora. Muitos homens buscam auxílio médico devido a essa dificuldade reprodutiva.

Outros sintomas relacionados ao hipogonadismo incluem perda de massa muscular, aumento da gordura corporal, diminuição da densidade óssea (osteopenia ou osteoporose) e redução da pelosidade corporal. A ginecomastia, que é o aumento do tecido mamário masculino, pode ocorrer em alguns casos, embora seja menos comum e geralmente menos proeminente do que a galactorreia em mulheres. A fadiga persistente e a diminuição da energia geral também são queixas frequentes, impactando a capacidade de realizar atividades diárias e o bem-estar geral, o que pode ser profundamente debilitante.

Devido ao diagnóstico tardio, os sintomas compressivos são mais frequentes e severos em homens. A cefaleia persistente é uma queixa comum, resultante da pressão que o tumor em crescimento exerce sobre as estruturas cerebrais circundantes. As alterações visuais, como a perda da visão periférica (hemianopsia bitemporal) ou visão turva, são também manifestações significativas de macroprolactinomas em homens. Muitos pacientes procuram um oftalmologista antes de serem diagnosticados com um prolactinoma, o que destaca a importância de uma história clínica detalhada e exame físico abrangente, bem como uma investigação oftalmológica completa. A compressão do quiasma óptico é uma emergência neuroendócrina que exige atenção imediata.

Apesar de o prolactinoma ser um tumor benigno, seus efeitos no corpo masculino podem ser profundamente debilitantes, afetando a sexualidade, a capacidade reprodutiva, a energia e o bem-estar geral. A subestimação dos sintomas masculinos contribui para o atraso no diagnóstico e, consequentemente, para o tamanho maior dos tumores no momento da detecção. A conscientização sobre esses sintomas é crucial para homens e profissionais de saúde. A identificação precoce do hipogonadismo e de outras alterações hormonais pode levar à investigação da prolactina e à detecção do prolactinoma em estágios onde o tratamento é mais simples e menos invasivo. A terapia de reposição hormonal não é a solução primária, pois não trata a causa subjacente.

O impacto psicológico de um prolactinoma em homens não deve ser subestimado. A diminuição da libido, a disfunção erétil e a infertilidade podem levar a sentimentos de frustração, baixa autoestima, ansiedade e depressão. A discussão aberta sobre esses sintomas e suas implicações é vital para fornecer apoio psicológico adequado aos pacientes, além do tratamento médico. O manejo do prolactinoma em homens, portanto, exige uma abordagem multidisciplinar que considere não apenas os aspectos hormonais e tumorais, mas também o bem-estar psicossocial. A melhora dos sintomas com o tratamento é geralmente notável, trazendo alívio significativo.

Em alguns casos, a hiperprolactinemia em homens pode ser causada por outras condições além do prolactinoma, como o uso de certos medicamentos (antipsicóticos, antidepressivos), hipotireoidismo primário ou insuficiência renal crônica. A diferenciação diagnóstica é, portanto, essencial. A análise dos níveis de prolactina, juntamente com uma ressonância magnética da hipófise, são os pilares para um diagnóstico preciso. A atenção aos detalhes na história clínica, como o histórico medicamentoso do paciente, é fundamental para excluir causas secundárias de hiperprolactinemia e confirmar o diagnóstico de prolactinoma, garantindo que a terapia mais apropriada seja instituída prontamente.

O prolactinoma pode afetar crianças e adolescentes?

Sim, o prolactinoma, embora mais comumente diagnosticado em adultos, pode sim afetar crianças e adolescentes, embora seja uma ocorrência rara. A prevalência de tumores pituitários em pacientes pediátricos é baixa, com o prolactinoma representando uma parte minoritária desses casos. No entanto, quando ocorre, a apresentação clínica em jovens pode ser particularmente desafiadora de reconhecer, pois os sintomas podem ser inespecíficos ou confundidos com as mudanças hormonais típicas da puberdade. O diagnóstico precoce em pacientes pediátricos é crucial para evitar complicações a longo prazo no crescimento e desenvolvimento.

Nas meninas pré-púberes ou adolescentes, a hiperprolactinemia causada por um prolactinoma pode levar a anormalidades no desenvolvimento puberal. Isso pode se manifestar como puberdade atrasada, ausência de desenvolvimento mamário ou menstrual, ou, inversamente, puberdade precoce em casos atípicos. Em meninas que já iniciaram a puberdade, os sintomas podem incluir galactorreia, irregularidades menstruais (oligomenorreia ou amenorreia secundária) e ausência de desenvolvimento completo dos caracteres sexuais secundários. A interferência hormonal é particularmente crítica nessa fase de desenvolvimento, impactando o crescimento e a maturação sexual.

Em meninos pré-púberes e adolescentes, o prolactinoma pode causar um atraso significativo na puberdade. Isso pode incluir a falta de desenvolvimento dos testículos, ausência de pelos corporais e faciais e ausência de mudança na voz. A ginecomastia (aumento do tecido mamário masculino) também pode ser observada, embora seja um sintoma menos frequente. Assim como nas meninas, a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal devido ao excesso de prolactina leva a um hipogonadismo, afetando diretamente a produção de testosterona, essencial para o desenvolvimento masculino. A avaliação do crescimento e da estatura é uma parte integrante do exame clínico.

Um aspecto particularmente preocupante em crianças e adolescentes é o impacto do prolactinoma no crescimento e na densidade óssea. A deficiência de hormônios sexuais (estrogênio em meninas, testosterona em meninos) induzida pela hiperprolactinemia pode comprometer o crescimento linear, levando à baixa estatura. Além disso, a saúde óssea é afetada, com risco de osteopenia e osteoporose, que podem ter consequências duradouras na vida adulta, aumentando o risco de fraturas. A monitorização cuidadosa do crescimento e da maturação óssea é, portanto, um componente essencial do manejo desses jovens pacientes. A idade óssea é frequentemente avaliada para determinar o potencial de crescimento restante.

Devido ao fato de que os prolactinomas em crianças e adolescentes são frequentemente macroprolactinomas no momento do diagnóstico (similarmente aos homens adultos), os sintomas compressivos são relativamente comuns. Estes incluem dores de cabeça crônicas e problemas de visão, como a perda do campo visual. Crianças podem não ser capazes de expressar claramente a perda de visão periférica, o que torna a identificação desses sintomas um desafio. A avaliação oftalmológica completa, incluindo campos visuais, é imperativa em qualquer criança ou adolescente com suspeita de tumor pituitário. A vigilância dos pais em relação a esses sinais é de grande valia.

O diagnóstico de prolactinoma em crianças e adolescentes geralmente envolve a medição dos níveis de prolactina no sangue e uma ressonância magnética (RM) da hipófise para visualizar o tumor. O manejo é complexo e exige uma equipe multidisciplinar, incluindo endocrinologistas pediátricos, neurocirurgiões pediátricos e oftalmologistas. O tratamento inicial é quase sempre medicamentoso, com agonistas da dopamina, que são altamente eficazes na redução dos níveis de prolactina e na diminuição do tamanho do tumor. A resposta ao tratamento é geralmente excelente, permitindo que a puberdade prossiga normalmente e que a saúde óssea melhore. A monitorização regular é crucial para garantir a eficácia da terapia e para detectar qualquer recorrência.

O impacto psicossocial de um prolactinoma em crianças e adolescentes também é significativo. Atrasos na puberdade, problemas de crescimento e mudanças na aparência física podem levar a problemas de autoestima, ansiedade e isolamento social. O suporte psicológico e a educação dos pais e pacientes sobre a condição são essenciais para ajudar os jovens a lidar com os desafios associados. O prognóstico para crianças e adolescentes com prolactinoma é geralmente muito bom com o tratamento adequado, permitindo-lhes alcançar um desenvolvimento normal e uma vida saudável na idade adulta. A atenção aos detalhes na fase de diagnóstico e tratamento é, portanto, primordial para garantir os melhores resultados possíveis a longo prazo.

Quais são as causas conhecidas do prolactinoma?

As causas exatas do prolactinoma ainda não são totalmente compreendidas, e na vasta maioria dos casos, o desenvolvimento desses tumores ocorre de forma esporádica, sem uma causa genética ou ambiental claramente identificável. Isso significa que a maioria das pessoas que desenvolvem um prolactinoma não possui um histórico familiar da condição, nem fatores de risco evidentes. A pesquisa científica continua a explorar os mecanismos moleculares e genéticos subjacentes à formação desses tumores. A natureza multifatorial de sua origem sugere que uma combinação de predisposição genética e fatores ambientais pode desempenhar um papel, embora ainda não haja conclusões definitivas.

Apesar da natureza esporádica da maioria dos casos, algumas condições genéticas raras foram associadas a um risco aumentado de desenvolver prolactinomas. A mais notável é a Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (MEN1), uma síndrome autossômica dominante causada por mutações no gene MEN1. Pacientes com MEN1 são predispostos a desenvolver tumores em múltiplas glândulas endócrinas, incluindo a hipófise, as paratireoides e o pâncreas. Prolactinomas são os tumores hipofisários mais comuns observados em pacientes com MEN1. Outras síndromes genéticas menos comuns, como a Carney Complex, também foram ligadas a uma maior incidência de tumores pituitários, incluindo os prolactinomas. A triagem genética é, portanto, considerada em casos de histórico familiar ou múltiplos tumores endócrinos.

Outra possível causa ou fator contribuinte para a hiperprolactinemia, embora não seja um prolactinoma propriamente dito, é o efeito de haste. A glândula pituitária está conectada ao hipotálamo por uma estrutura chamada haste pituitária, através da qual a dopamina, um inibidor tônico da prolactina, viaja. Qualquer lesão, tumor (mesmo que não secretor de prolactina) ou infiltração que comprima a haste pituitária pode interferir na entrega de dopamina à pituitária, resultando em um aumento dos níveis de prolactina. Isso é conhecido como hiperprolactinemia por disrupção da haste e é uma causa importante a ser diferenciada de um prolactinoma secretor. A história clínica detalhada e a ressonância magnética são cruciais para essa diferenciação.

Certos medicamentos podem induzir hiperprolactinemia, mimetizando os sintomas de um prolactinoma, mas sem a presença de um tumor. Fármacos que bloqueiam os receptores de dopamina ou que depletam a dopamina podem levar a um aumento nos níveis de prolactina. Entre eles estão os antipsicóticos (especialmente os de primeira geração, como haloperidol e clorpromazina), alguns antidepressivos (como os inibidores seletivos de recaptação de serotonina – ISRS), certos anti-hipertensivos (como verapamil e metildopa), e medicamentos para náuseas (como metoclopramida e domperidona). A revisão da medicação do paciente é um passo essencial no processo diagnóstico para evitar interpretações equivocadas e tratamentos desnecessários. A interrupção ou ajuste desses medicamentos pode normalizar os níveis de prolactina.

Embora não sejam causas diretas de prolactinoma, algumas condições médicas crônicas podem levar à hiperprolactinemia secundária. O hipotireoidismo primário não tratado, por exemplo, pode causar elevação da prolactina devido a um aumento na secreção de hormônio liberador de tireotrofina (TRH) do hipotálamo, que também estimula a liberação de prolactina pela pituitária. A insuficiência renal crônica e a cirrose hepática também podem levar a níveis elevados de prolactina devido à diminuição da depuração do hormônio do corpo. Essas condições devem ser excluídas antes de confirmar um diagnóstico de prolactinoma, enfatizando a importância de uma avaliação sistêmica completa do paciente.

Ainda não há evidências concretas que vinculem fatores de estilo de vida, como dieta, estresse ou exposição ambiental, ao desenvolvimento de prolactinomas de forma causal. No entanto, o estresse crônico pode influenciar os níveis de prolactina, mas geralmente não ao grau visto em um prolactinoma. A pesquisa sobre a etiologia dos tumores pituitários é um campo em constante evolução, buscando identificar mutações genéticas específicas, vias de sinalização celular alteradas ou fatores ambientais que possam desencadear a transformação celular na hipófise. A complexidade da glândula pituitária e seu controle hormonal tornam essa investigação particularmente desafiadora. A descoberta de novos biomarcadores é uma área promissora.

Compreender as potenciais causas ou fatores que contribuem para a hiperprolactinemia é fundamental para o diagnóstico diferencial. Uma abordagem diagnóstica meticulosa, que inclui a análise completa do histórico médico e medicamentoso do paciente, juntamente com exames laboratoriais e de imagem, é crucial para distinguir um verdadeiro prolactinoma de outras condições que elevam a prolactina. Essa diferenciação garante que o paciente receba o tratamento mais adequado e eficaz para a sua condição específica, evitando terapias desnecessárias ou ineficazes. A avaliação cuidadosa é a chave para um manejo clínico bem-sucedido e para resultados favoráveis ao paciente a longo prazo.

Como o prolactinoma é diagnosticado?

O diagnóstico de prolactinoma geralmente começa com uma avaliação clínica detalhada, onde o médico colhe a história do paciente, prestando atenção aos sintomas característicos de hiperprolactinemia. Em mulheres, a presença de galactorreia, irregularidades menstruais ou infertilidade são fortes indicativos. Em homens, a disfunção erétil, diminuição da libido, ginecomastia ou infertilidade levantam a suspeita. A presença de dores de cabeça persistentes ou alterações visuais, especialmente a perda da visão periférica, também são sinais de alerta, sugerindo a possibilidade de um macroprolactinoma que esteja exercendo pressão sobre estruturas adjacentes. A anamnese completa é, portanto, o primeiro e crucial passo para um diagnóstico preciso.

Após a avaliação clínica inicial, o próximo passo essencial é a realização de exames de sangue para medir os níveis de prolactina. Um nível elevado de prolactina (hiperprolactinemia) é o achado laboratorial primário que aponta para um prolactinoma. É importante notar que os níveis normais de prolactina variam ligeiramente entre homens e mulheres e também podem ser influenciados por fatores fisiológicos como estresse, sono, gravidez, amamentação e exercício físico. O médico geralmente solicitará que o exame seja feito em um momento específico do dia e com certas preparações para garantir a confiabilidade dos resultados, evitando flutuações circadianas. Uma segunda medição pode ser necessária para confirmar a elevação persistente da prolactina.

Níveis de prolactina muito elevados, geralmente acima de 200 ng/mL, são fortemente sugestivos de um prolactinoma. Valores superiores a 500 ng/mL são quase diagnósticos de um macroprolactinoma secretor. No entanto, níveis moderadamente elevados (entre 25-100 ng/mL) podem ser causados por outras condições, como o uso de certos medicamentos (antipsicóticos, antidepressivos), hipotireoidismo, insuficiência renal ou compressão da haste pituitária por outros tumores não secretores de prolactina. Essa diferenciação é crucial e exige uma análise cuidadosa do histórico medicamentoso do paciente e a exclusão de outras patologias subjacentes, reforçando a necessidade de uma abordagem diagnóstica abrangente.

Para confirmar a presença de um prolactinoma e determinar seu tamanho e localização, um exame de imagem da glândula pituitária é indispensável. A Ressonância Magnética (RM) da sela turca, com contraste, é o método de escolha para visualizar a hipófise e identificar o tumor. A RM oferece imagens de alta resolução que permitem a detecção de microprolactinomas (tumores menores que 10 mm) e macroprolactinomas (tumores de 10 mm ou maiores), além de avaliar a relação do tumor com estruturas adjacentes, como o quiasma óptico. A precisão da RM é fundamental para o planejamento terapêutico, determinando a abordagem mais adequada para cada caso.

Além da prolactina, outros testes hormonais podem ser realizados para avaliar a função geral da glândula pituitária e identificar quaisquer deficiências hormonais adicionais que possam ter sido causadas pela compressão do tumor ou pela disfunção da hipófise. Isso pode incluir a medição de hormônio do crescimento (GH), hormônio tireoestimulante (TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), bem como os hormônios produzidos por suas glândulas-alvo (tiroxina, cortisol, testosterona ou estrogênio). A avaliação completa do eixo endócrino é vital para um manejo abrangente e para identificar a necessidade de reposição hormonal.

Em pacientes com macroprolactinomas, especialmente aqueles com queixas visuais ou tumores que se estendem em direção ao quiasma óptico, uma avaliação oftalmológica completa, incluindo o exame de campos visuais, é essencial. Este exame pode detectar a perda de visão periférica (hemianopsia bitemporal), que é um sinal clássico de compressão do quiasma óptico. A documentação dessas alterações visuais não apenas confirma a gravidade da compressão, mas também serve como um parâmetro importante para monitorar a resposta ao tratamento. A avaliação neurológica detalhada pode identificar outros déficits que indiquem a extensão do tumor.

O diagnóstico de prolactinoma é, portanto, um processo multifacetado que combina a análise dos sintomas, resultados de exames de sangue para prolactina e outros hormônios, e imagens de ressonância magnética da hipófise. A exclusão de outras causas de hiperprolactinemia é fundamental para um diagnóstico correto e para garantir que o paciente receba o tratamento mais apropriado. A abordagem deve ser colaborativa, envolvendo endocrinologistas, radiologistas, neurocirurgiões e oftalmologistas, conforme necessário, para garantir o melhor resultado possível e a melhoria da qualidade de vida do paciente. A vigilância contínua é um componente essencial do manejo pós-diagnóstico para monitorar a resposta à terapia.

Quais exames de imagem são utilizados para identificar um prolactinoma?

A identificação de um prolactinoma baseia-se fortemente em exames de imagem especializados que permitem a visualização da glândula pituitária e de quaisquer anormalidades presentes. Entre as diversas modalidades de imagem disponíveis, a Ressonância Magnética (RM) da sela turca é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico e acompanhamento desses tumores. A sua superioridade deve-se à capacidade de fornecer imagens de alta resolução dos tecidos moles, o que é crucial para delinear precisamente a glândula pituitária e detectar lesões pequenas, como os microprolactinomas, bem como as maiores, os macroprolactinomas. A visualização detalhada das estruturas adjacentes é vital para o planejamento terapêutico.

A RM da sela turca, realizada com contraste (geralmente gadolínio), permite uma melhor caracterização do tumor. O contraste realça as áreas com maior vascularização, o que inclui os tumores pituitários, tornando-os mais visíveis em relação ao tecido hipofisário normal. A capacidade da RM de obter imagens em múltiplos planos (axial, coronal e sagital) oferece uma visão tridimensional abrangente do tumor e sua relação com estruturas circundantes importantes, como o quiasma óptico, os seios cavernosos e os vasos sanguíneos adjacentes. Essa análise espacial é fundamental para avaliar o grau de compressão e invasão, que são fatores determinantes para a estratégia de tratamento, seja ela medicamentosa ou cirúrgica.

Para o diagnóstico de microprolactinomas, a RM é particularmente eficaz na detecção de lesões tão pequenas quanto 2-3 milímetros, que podem aparecer como áreas de hiposinal (mais escuras) ou hipocaptação (menos realce de contraste) dentro da glândula pituitária normalmente realçada. A identificação precoce desses pequenos tumores é crucial, pois eles respondem muito bem ao tratamento medicamentoso. A capacidade de visualização de microadenomas é uma das grandes vantagens da RM, permitindo um diagnóstico acurado e uma intervenção terapêutica antes que os sintomas se agravem, impactando menos a qualidade de vida do paciente.

No caso de macroprolactinomas, a RM não só confirma a presença do tumor, mas também avalia sua extensão e invasão. Macroprolactinomas podem se estender superiormente para comprimir o quiasma óptico, causando perda de campo visual, ou lateralmente para os seios cavernosos, o que pode envolver nervos cranianos ou grandes vasos. A RM pode identificar a compressão do quiasma óptico, o que é uma indicação urgente para tratamento. A determinação da extensão do tumor é essencial para planejar a cirurgia, se necessária, e para prever possíveis complicações, como sangramentos ou lesões nervosas, durante o procedimento. A avaliação pré-cirúrgica depende fortemente dessas imagens.

Embora a RM seja o método preferencial, a Tomografia Computadorizada (TC) da sela turca pode ser utilizada em situações onde a RM é contraindicada (por exemplo, em pacientes com implantes metálicos incompatíveis com RM ou claustrofobia severa). No entanto, a TC oferece uma resolução de contraste inferior para os tecidos moles da pituitária e pode não detectar microadenomas com a mesma sensibilidade que a RM. A TC é mais eficaz para visualizar a estrutura óssea da sela turca e pode detectar calcificações dentro ou ao redor do tumor, mas sua utilidade para o diagnóstico de prolactinomas é secundária à RM. A exposição à radiação ionizante é outro fator a ser considerado com a TC.

Em alguns casos, após o diagnóstico inicial, exames de imagem adicionais ou de acompanhamento podem ser realizados para monitorar a resposta do tumor ao tratamento. A RM de acompanhamento é fundamental para avaliar a redução do tamanho do tumor sob terapia medicamentosa e para detectar qualquer crescimento ou recorrência após a interrupção do tratamento ou cirurgia. A frequência desses exames depende da resposta inicial ao tratamento, do tamanho do tumor e da presença de sintomas. A monitorização a longo prazo com RM é um componente vital do manejo do prolactinoma para garantir a estabilidade da doença e evitar complicações futuras. A comparação de imagens ao longo do tempo permite avaliar a eficácia terapêutica.

A escolha do exame de imagem e sua interpretação devem ser feitas por um radiologista experiente em neuroendocrinologia, em colaboração com o endocrinologista. A precisão diagnóstica dos exames de imagem é crucial para um plano de tratamento eficaz e para garantir os melhores resultados para o paciente. A combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem permite um diagnóstico definitivo e a diferenciação de outras causas de hiperprolactinemia, como a hiperplasia pituitária ou a compressão da haste pituitária por outras lesões, o que é fundamental para evitar terapias desnecessárias ou inadequadas. A expertise profissional na interpretação dessas imagens é, portanto, de suma importância.

Existem outras condições que mimetizam o prolactinoma?

Sim, diversas condições médicas e fatores fisiológicos podem levar a níveis elevados de prolactina no sangue, uma condição conhecida como hiperprolactinemia, mimetizando os sintomas de um prolactinoma. Essa sobreposição sintomática exige uma investigação cuidadosa e um diagnóstico diferencial para garantir que o paciente receba o tratamento correto. A distinção entre um verdadeiro prolactinoma e outras causas de hiperprolactinemia é crucial, pois as abordagens terapêuticas são significativamente diferentes. A compreensão aprofundada dessas outras condições é vital para evitar erros diagnósticos e tratamentos desnecessários de um tumor.

Uma das causas mais comuns de hiperprolactinemia não tumoral é o uso de certos medicamentos. Fármacos que afetam a sinalização da dopamina no cérebro podem elevar os níveis de prolactina, uma vez que a dopamina é o principal inibidor da secreção de prolactina pela hipófise. Isso inclui uma ampla gama de medicamentos, como antipsicóticos (ex: risperidona, haloperidol, olanzapina), alguns antidepressivos (ex: inibidores seletivos de recaptação de serotonina – ISRS), anti-hipertensivos (ex: verapamil, metildopa), opióides, e medicamentos para náuseas (ex: metoclopramida, domperidona). A revisão da medicação atual do paciente é um passo indispensável na avaliação de hiperprolactinemia. Em muitos casos, a suspensão ou substituição do medicamento ofensivo normaliza os níveis de prolactina.

Outra condição que pode causar hiperprolactinemia é o hipotireoidismo primário não tratado. Quando a glândula tireoide não produz hormônios tireoidianos suficientes, o hipotálamo aumenta a produção de hormônio liberador de tireotrofina (TRH) para estimular a pituitária a liberar mais TSH. No entanto, o TRH também tem um efeito estimulante sobre a liberação de prolactina, resultando em hiperprolactinemia. Portanto, a avaliação da função tireoidiana (TSH e T4 livre) é uma parte rotineira da investigação da hiperprolactinemia. O tratamento do hipotireoidismo com reposição de hormônio tireoidiano geralmente normaliza os níveis de prolactina e resolve os sintomas, eliminando a necessidade de tratamento para um possível prolactinoma.

A insuficiência renal crônica é outra condição sistêmica que pode levar a níveis elevados de prolactina devido à redução na depuração renal do hormônio. Da mesma forma, a cirrose hepática e outras doenças hepáticas avançadas também podem afetar o metabolismo e a depuração da prolactina. Pacientes com doenças renais ou hepáticas crônicas devem ter seus níveis de prolactina interpretados no contexto de sua condição subjacente. A avaliação da função renal e hepática é, portanto, parte integrante da investigação de hiperprolactinemia de causa desconhecida. A gravidade da disfunção orgânica pode correlacionar-se com o grau de elevação da prolactina.

A compressão da haste pituitária, que conecta a hipófise ao hipotálamo, pode resultar em hiperprolactinemia, mesmo na ausência de um prolactinoma. Essa compressão pode ser causada por outros tipos de tumores pituitários (como adenomas não secretores, cistos ou meningiomas) ou por lesões próximas à sela turca. A compressão impede que a dopamina do hipotálamo alcance as células secretoras de prolactina na pituitária, liberando a inibição tônica e elevando os níveis do hormônio. Isso é conhecido como efeito de haste e geralmente resulta em elevações de prolactina menos acentuadas do que as vistas em prolactinomas grandes, embora ainda causem sintomas significativos. A Ressonância Magnética é fundamental para identificar essa compressão.

Condições fisiológicas como gravidez, amamentação e até mesmo o estresse severo ou o exercício físico extenuante podem causar elevações temporárias nos níveis de prolactina. Durante a gravidez e a lactação, a hiperprolactinemia é uma resposta fisiológica normal e necessária para a produção de leite. O estímulo da parede torácica, como traumas, cirurgias, ou mesmo o uso de sutiãs muito apertados, pode, em casos raros, levar a uma liberação reflexa de prolactina. É crucial que o paciente seja questionado sobre esses fatores antes da realização do exame laboratorial para evitar resultados falsamente elevados. A preparação adequada para o exame é, assim, um fator determinante para a precisão dos resultados.

O diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia exige uma abordagem sistemática. Inicialmente, a exclusão de gravidez, amamentação e o impacto de medicamentos é fundamental. Em seguida, a avaliação da função tireoidiana e renal/hepática. Se a prolactina ainda estiver elevada, a ressonância magnética da hipófise é o próximo passo para distinguir um prolactinoma de outras lesões hipofisárias ou da compressão da haste. A colaboração entre especialistas é essencial para desvendar a causa subjacente da hiperprolactinemia e direcionar o tratamento correto, garantindo que a saúde do paciente seja otimamente gerenciada e que terapias desnecessárias ou inapropriadas sejam evitadas. A precisão diagnóstica é o alicerce para um plano de cuidado eficaz.

Quais são as opções de tratamento para o prolactinoma?

O tratamento do prolactinoma é fundamentalmente guiado pelo tipo e tamanho do tumor, bem como pela gravidade dos sintomas e o impacto na qualidade de vida do paciente. Felizmente, a maioria dos prolactinomas responde muito bem à terapia medicamentosa, tornando a cirurgia e a radioterapia opções secundárias ou para casos mais complexos. O objetivo principal do tratamento é normalizar os níveis de prolactina, reduzir o tamanho do tumor, aliviar os sintomas relacionados à hiperprolactinemia e à compressão, e restaurar a função gonadal e a fertilidade. A abordagem terapêutica é individualizada, considerando as características específicas de cada paciente e tumor. A monitorização contínua é um pilar do manejo.

A terapia medicamentosa com agonistas da dopamina é a pedra angular do tratamento para a vasta maioria dos prolactinomas, tanto micro quanto macro. Esses medicamentos agem mimetizando os efeitos da dopamina, inibindo a produção e liberação de prolactina pelas células tumorais da hipófise, e também são eficazes na redução do tamanho do tumor. Os dois agonistas da dopamina mais comumente utilizados são a cabergolina e a bromocriptina. A cabergolina é geralmente preferida devido à sua maior eficácia, menor frequência de doses (uma ou duas vezes por semana) e melhor perfil de efeitos colaterais em comparação com a bromocriptina. A resposta inicial ao tratamento medicamentoso é geralmente rápida, com normalização dos níveis de prolactina em poucas semanas.

A cirurgia transesfenoidal é uma opção de tratamento considerada em situações específicas, principalmente para macroprolactinomas que não respondem adequadamente à terapia medicamentosa, causam compressão visual severa que requer descompressão rápida, ou para tumores com suspeita de serem agressivos ou resistentes. A abordagem transesfenoidal é minimamente invasiva, realizada através do nariz e do seio esfenoide para alcançar a glândula pituitária. Embora a cirurgia possa remover a maior parte do tumor, a cura completa é menos comum em macroprolactinomas, e muitos pacientes ainda necessitarão de terapia medicamentosa pós-operatória para controlar a hiperprolactinemia residual. A experiência do cirurgião é um fator crucial para o sucesso do procedimento.

A radioterapia é uma modalidade de tratamento reservada para casos onde a terapia medicamentosa e a cirurgia falharam em controlar o crescimento do tumor ou a secreção hormonal, ou quando o paciente não é candidato à cirurgia. A radioterapia envolve o uso de radiação de alta energia para destruir as células tumorais. Diferentes técnicas, como a radiocirurgia estereotáxica (ex: Gamma Knife, CyberKnife), que entrega uma dose alta e precisa de radiação em uma única sessão ou em poucas sessões, são preferidas para minimizar o dano ao tecido cerebral circundante. A radioterapia pode levar mais tempo para baixar os níveis de prolactina e reduzir o tumor, e seus efeitos colaterais incluem hipopituitarismo (deficiência de outros hormônios pituitários) e, raramente, danos cerebrais adjacentes. A avaliação dos riscos e benefícios é fundamental antes de optar por esta terapia.

A escolha do tratamento também leva em consideração os planos reprodutivos da paciente. Para mulheres que desejam engravidar, a terapia com agonistas da dopamina é geralmente continuada até a concepção e, em muitos casos, mantida ou descontinuada durante a gravidez sob estrita supervisão médica. A cabergolina tem um bom perfil de segurança na gravidez, mas a bromocriptina é frequentemente preferida por ter um histórico de uso mais longo nesse contexto. A interrupção do tratamento pode ser considerada se o tumor for pequeno e não houver risco de crescimento significativo durante a gestação. A monitorização da visão e, em alguns casos, da prolactina e do tumor, é essencial durante a gravidez.

O acompanhamento a longo prazo é um componente crítico do manejo do prolactinoma. Pacientes com microprolactinomas que atingem a normalização da prolactina e redução do tumor podem, em alguns casos, ter uma tentativa de retirada gradual da medicação sob supervisão médica, com monitoramento rigoroso para detectar qualquer recorrência. Macroprolactinomas geralmente requerem tratamento contínuo por tempo indeterminado. A monitorização regular dos níveis de prolactina, exames de imagem da hipófise e avaliação clínica dos sintomas são essenciais para ajustar o tratamento conforme necessário e garantir a estabilidade da doença. A abordagem individualizada e a reavaliação periódica são chaves para o sucesso do tratamento.

• Terapia Medicamentosa (Agonistas da Dopamina): Primeira linha de tratamento para a maioria dos pacientes. Altamente eficaz na redução dos níveis de prolactina e do tamanho do tumor.
  • Cabergolina: Geralmente preferida, doses semanais, bom perfil de efeitos colaterais.
  • Bromocriptina: Doses diárias, pode ser uma alternativa, especialmente se a cabergolina não for tolerada ou durante a gravidez.
• Cirurgia Transesfenoidal: Considerada para macroprolactinomas resistentes à medicação, compressão visual grave ou tumores agressivos. Visa a remoção do tumor.
• Radioterapia: Opção para casos refratários ou quando a cirurgia não é viável. Utiliza radiação para controlar o crescimento tumoral.
  • Radiocirurgia Estereotáxica: Técnica mais comum, com alta precisão e menor dano aos tecidos circundantes.
• Manejo de Sintomas Secundários: Reposição hormonal para deficiências da pituitária, tratamento de osteoporose e acompanhamento psicológico.
• Acompanhamento a Longo Prazo: Monitoramento contínuo dos níveis de prolactina, exames de imagem e avaliação clínica para ajustar o tratamento e detectar recorrências.

A escolha da estratégia terapêutica envolve uma discussão aprofundada entre o paciente e uma equipe multidisciplinar, que pode incluir endocrinologistas, neurocirurgiões, radiologistas e, se necessário, especialistas em reprodução. A personalização do plano de tratamento garante que as necessidades e objetivos do paciente sejam considerados, enquanto se busca o controle eficaz da doença. A educação do paciente sobre as opções, seus benefícios e potenciais riscos é essencial para uma decisão informada e um manejo colaborativo do prolactinoma ao longo do tempo. A adesão ao tratamento é um fator crucial para o sucesso e para a minimização das complicações futuras.

Como os medicamentos agonistas da dopamina funcionam no tratamento do prolactinoma?

Os medicamentos agonistas da dopamina são a base do tratamento do prolactinoma, representando uma abordagem altamente eficaz para controlar a superprodução de prolactina e reduzir o tamanho do tumor. Para entender como esses fármacos funcionam, é essencial compreender o papel da dopamina na regulação da prolactina. A dopamina é um neurotransmissor produzido no hipotálamo que atua como o principal inibidor fisiológico da secreção de prolactina pela glândula pituitária. Ela se liga a receptores D2 nas células lactotróficas da pituitária, suprimindo a síntese e a liberação de prolactina. A interrupção dessa sinalização é o cerne do problema no prolactinoma.

Os prolactinomas são tumores compostos por células lactotróficas que, por algum motivo, perdem a inibição normal da dopamina e começam a produzir prolactina em excesso. Os agonistas da dopamina, como a cabergolina e a bromocriptina, são desenvolvidos para mimetizar a ação da dopamina no corpo. Eles se ligam seletivamente aos receptores D2 localizados na superfície das células tumorais do prolactinoma. Essa ligação ativa a via de sinalização intracelular que normalmente seria ativada pela dopamina natural. O resultado é uma inibição potente e direta da produção e liberação de prolactina pelas células tumorais. A especificidade desses receptores é fundamental para a ação terapêutica.

Além de normalizar os níveis de prolactina, um dos efeitos mais notáveis dos agonistas da dopamina é a sua capacidade de induzir a redução do tamanho do prolactinoma, especialmente dos macroprolactinomas. A ativação dos receptores D2 nas células tumorais não apenas suprime a síntese de prolactina, mas também inibe a proliferação celular e pode até mesmo induzir a apoptose (morte celular programada) das células tumorais. Essa ação de encolhimento tumoral é crucial para aliviar os sintomas compressivos, como dores de cabeça e alterações visuais, que são particularmente preocupantes em tumores maiores. A rapidez da resposta tumoral varia, mas geralmente é observada em poucas semanas ou meses de tratamento.

A cabergolina é um agonista da dopamina de longa duração e alta afinidade pelos receptores D2, o que explica sua maior eficácia e a possibilidade de dosagem menos frequente, geralmente uma ou duas vezes por semana. Seu perfil de efeitos colaterais, embora presente, é geralmente mais favorável em comparação com a bromocriptina, o que contribui para uma melhor adesão do paciente ao tratamento. Os efeitos colaterais mais comuns incluem náuseas, tontura, fadiga e congestão nasal, que tendem a ser mais proeminentes no início do tratamento e diminuem com o tempo. A administração gradual da dose inicial é uma estratégia comum para mitigar esses efeitos adversos.

A bromocriptina, por sua vez, é um agonista da dopamina de ação mais curta, exigindo dosagens diárias, geralmente duas a três vezes ao dia. Embora seja eficaz na redução da prolactina e do tumor, a bromocriptina é mais frequentemente associada a efeitos colaterais gastrointestinais, como náuseas e vômitos, e neurológicos, como hipotensão postural e cefaleia, o que pode comprometer a tolerância do paciente. Apesar disso, a bromocriptina possui um histórico de uso mais extenso, especialmente em casos de gravidez, onde a segurança da cabergolina, embora boa, ainda está sob observação a longo prazo. A escolha entre os dois medicamentos é uma decisão conjunta entre médico e paciente, levando em conta a eficácia, tolerabilidade e planos futuros.

A resposta ao tratamento com agonistas da dopamina é geralmente excelente. A normalização dos níveis de prolactina é alcançada em cerca de 80-90% dos pacientes, e a redução significativa do tamanho do tumor ocorre em 70-80% dos casos de macroprolactinomas. Com a normalização dos hormônios sexuais, os sintomas reprodutivos como galactorreia, irregularidades menstruais, disfunção erétil e infertilidade frequentemente se resolvem, restaurando a qualidade de vida do paciente. A continuação do tratamento é frequentemente necessária por muitos anos, ou indefinidamente, para manter os níveis de prolactina normais e prevenir o recrescimento do tumor.

A monitorização da resposta ao tratamento envolve a medição regular dos níveis de prolactina e exames de imagem da hipófise. A dose do agonista da dopamina é ajustada progressivamente até que os níveis de prolactina estejam normalizados e o tumor tenha diminuído para o menor tamanho possível. A supervisão médica contínua é crucial para gerenciar os efeitos colaterais, ajustar a dose e avaliar a necessidade de tratamento a longo prazo, incluindo a possibilidade de interrupção gradual da medicação em casos selecionados de microprolactinomas com remissão prolongada. A adesão terapêutica é um fator preditivo fundamental para o sucesso do tratamento e para a prevenção de recorrências.

Quando a cirurgia é recomendada para o prolactinoma?

Embora a terapia medicamentosa com agonistas da dopamina seja a primeira linha de tratamento para a vasta maioria dos prolactinomas, existem situações específicas em que a cirurgia se torna a opção terapêutica mais apropriada ou necessária. A indicação cirúrgica é cuidadosamente avaliada por uma equipe multidisciplinar, incluindo endocrinologistas e neurocirurgiões, considerando o tamanho do tumor, a gravidade dos sintomas, a resposta ao tratamento medicamentoso e as características individuais do paciente. A precisão na seleção dos pacientes é crucial para otimizar os resultados e minimizar os riscos associados ao procedimento cirúrgico.

Uma das indicações mais urgentes para a cirurgia é a presença de sintomas compressivos graves que não respondem rapidamente à terapia medicamentosa ou que ameaçam a visão. Em casos de macroprolactinomas que causam compressão significativa do quiasma óptico, levando a perda rápida e progressiva da visão, a cirurgia pode ser necessária para descompressão imediata e preservação da função visual. Embora os agonistas da dopamina geralmente causem uma redução tumoral rápida, em algumas situações, a velocidade da perda visual exige uma intervenção cirúrgica mais célere para evitar dano irreversível ao nervo óptico. A avaliação oftalmológica seriada é fundamental para monitorar essa progressão.

A resistência à terapia medicamentosa com agonistas da dopamina é outra indicação primária para a cirurgia. A maioria dos prolactinomas responde bem à cabergolina ou bromocriptina, mas uma pequena porcentagem de tumores pode não diminuir de tamanho ou os níveis de prolactina podem não se normalizar, mesmo com doses máximas e prolongadas. Nesses casos de intolerância ou refratariedade, a remoção cirúrgica do tumor pode ser a única maneira de controlar a doença. A definição de resistência envolve a falta de redução tumoral e/ou persistência de hiperprolactinemia sintomática após tratamento adequado, necessitando de uma reavaliação completa da estratégia terapêutica.

A intolerância grave aos agonistas da dopamina, onde os efeitos colaterais dos medicamentos são tão debilitantes que o paciente não consegue manter o tratamento, também pode levar à consideração da cirurgia. Embora os efeitos colaterais sejam geralmente manejáveis, alguns pacientes podem desenvolver náuseas, hipotensão postural, tonturas ou outros sintomas que afetam severamente sua qualidade de vida e adesão. Nesses cenários, a cirurgia oferece uma alternativa para o controle da doença quando a terapia medicamentosa não é uma opção viável a longo prazo. A qualidade de vida do paciente é uma consideração primordial nesse processo decisório, equilibrando os riscos da cirurgia com os benefícios da interrupção da medicação.

Tumores com características atípicas ou agressivas, que crescem rapidamente ou mostram evidências de invasão local, podem ser candidatos à cirurgia mais cedo na abordagem terapêutica, mesmo antes de um teste completo de resposta aos agonistas da dopamina. Embora os prolactinomas sejam classicamente benignos, um pequeno subconjunto pode apresentar um comportamento mais agressivo, tornando a ressecção cirúrgica uma medida importante para controle da massa tumoral. A biópsia intraoperatória pode ser realizada para confirmar a natureza do tumor, embora o diagnóstico seja geralmente estabelecido previamente pela RM e níveis de prolactina. A caracterização histopatológica é crucial para guiar o tratamento pós-cirúrgico.

A cirurgia para prolactinoma é geralmente realizada pela abordagem transesfenoidal, que é uma técnica minimamente invasiva, com acesso através do nariz e do seio esfenoide. Este método evita a abertura do crânio (craniectomia) e geralmente resulta em recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória e menor risco de complicações. No entanto, como qualquer procedimento cirúrgico, existem riscos, incluindo sangramento, infecção, vazamento de líquido cefalorraquidiano, deficiência de outros hormônios pituitários e, em casos raros, lesão do nervo óptico ou de estruturas adjacentes. A taxa de sucesso da cirurgia na normalização da prolactina é maior para microprolactinomas do que para macroprolactinomas. A experiência do neurocirurgião é um fator determinante para os resultados cirúrgicos.

Mesmo após uma cirurgia bem-sucedida, muitos pacientes com macroprolactinomas podem necessitar de terapia medicamentosa contínua, pois a remoção completa do tumor é desafiadora, e resíduos tumorais podem continuar a secretar prolactina. O objetivo da cirurgia nesses casos é reduzir a massa tumoral e aliviar a compressão, facilitando o controle posterior com medicamentos ou radioterapia. A monitorização pós-operatória inclui medições de prolactina e exames de imagem para avaliar a eficácia da cirurgia e planejar o manejo adicional, garantindo um acompanhamento completo e contínuo da doença. A abordagem combinada de cirurgia e medicação é, por vezes, a mais eficaz.

Quais são os riscos e benefícios da radioterapia no tratamento do prolactinoma?

A radioterapia, embora não seja a primeira linha de tratamento para o prolactinoma, representa uma opção valiosa para pacientes que não respondem adequadamente à terapia medicamentosa ou cirurgia, ou para aqueles que não são candidatos à cirurgia. O uso da radioterapia no tratamento do prolactinoma envolve o direcionamento de radiação de alta energia para o tumor, com o objetivo de destruir as células tumorais e controlar seu crescimento, bem como normalizar a produção de prolactina. É uma decisão que requer uma cuidadosa ponderação dos benefícios potenciais contra os riscos inerentes, sendo discutida exaustivamente com o paciente e a equipe médica. A precisão da entrega da radiação é um fator crucial.

Entre os benefícios da radioterapia, destaca-se sua capacidade de controlar o crescimento do tumor a longo prazo. Para tumores que são resistentes aos agonistas da dopamina e que não puderam ser completamente removidos cirurgicamente, a radioterapia pode prevenir o recrescimento e a expansão do tumor, aliviando a compressão de estruturas adjacentes, como o quiasma óptico. Ela oferece uma alternativa para pacientes que esgotaram outras opções terapêuticas. A radioterapia também pode, ao longo do tempo, levar à normalização dos níveis de prolactina, embora isso ocorra mais lentamente do que com a terapia medicamentosa, podendo levar meses a anos para ser plenamente observado. A estabilização do campo tumoral é uma meta importante.

Outro benefício significativo é a sua natureza não invasiva em comparação com a cirurgia. Para pacientes que possuem comorbidades que os tornam de alto risco cirúrgico ou que preferem evitar um procedimento invasivo, a radioterapia oferece uma alternativa viável. A radiocirurgia estereotáxica, uma forma avançada de radioterapia, é particularmente benéfica. Ela utiliza uma técnica altamente precisa para entregar uma dose concentrada de radiação em uma única sessão ou em poucas sessões, minimizando a exposição de tecidos cerebrais saudáveis circundantes e reduzindo os efeitos colaterais. A precisão espacial da dose é sua principal vantagem, concentrando a energia no alvo tumoral.

Apesar de seus benefícios, a radioterapia carrega riscos significativos. O principal risco a longo prazo é o desenvolvimento de hipopituitarismo, que é a deficiência de outros hormônios produzidos pela glândula pituitária (como TSH, ACTH, GH, LH, FSH). Isso ocorre porque a radiação pode danificar as células pituitárias saudáveis circundantes, mesmo com técnicas precisas. O hipopituitarismo pode se manifestar meses ou anos após o tratamento, exigindo reposição hormonal vitalícia e monitoramento contínuo. A função hormonal residual deve ser avaliada periodicamente. A qualidade de vida pode ser impactada pela necessidade de múltiplas reposições hormonais.

Outros riscos potenciais da radioterapia incluem dano aos nervos cranianos adjacentes, embora raro com técnicas modernas, o que pode levar a problemas de visão ou função ocular. Em casos muito raros, a radioterapia pode induzir a formação de novos tumores cerebrais na área irradiada muitos anos após o tratamento. Além disso, efeitos colaterais agudos podem incluir fadiga, náuseas e dores de cabeça, embora estes sejam geralmente transitórios. A avaliação dos potenciais danos a longo prazo deve ser ponderada em relação aos benefícios da radioterapia, especialmente em pacientes jovens. A equipe de radioterapia trabalha para otimizar o plano de tratamento para minimizar esses riscos.

A decisão de usar radioterapia é complexa e individualizada, levando em conta a idade do paciente, a expectativa de vida, o tamanho e a localização do tumor, a resposta a tratamentos anteriores e o perfil de efeitos colaterais. A radioterapia não é uma solução rápida; seus efeitos podem levar tempo para se manifestar e o controle completo da secreção hormonal pode não ser alcançado em todos os casos. Portanto, a radioterapia é geralmente considerada uma opção de terceira linha para prolactinomas refratários ou muito grandes, após a falha de tratamentos farmacológicos e cirúrgicos. O monitoramento contínuo do paciente após a radioterapia é essencial para gerenciar quaisquer efeitos colaterais a longo prazo e garantir o controle da doença.

Qual é o papel do monitoramento a longo prazo após o tratamento?

O monitoramento a longo prazo após o tratamento de um prolactinoma é um componente absolutamente essencial do manejo da doença, independentemente da modalidade terapêutica inicial (medicamentosa, cirúrgica ou radioterápica). O prolactinoma, mesmo sendo um tumor benigno, exige vigilância contínua para garantir a normalização dos níveis hormonais, a estabilidade do tamanho do tumor e a prevenção de recorrências ou complicações. Essa fase de acompanhamento garante que quaisquer alterações sejam detectadas precocemente e que o plano de tratamento seja ajustado conforme necessário, otimizando a qualidade de vida do paciente ao longo do tempo. A abordagem proativa é a chave para o sucesso.

A medição regular dos níveis de prolactina no sangue é o pilar fundamental do monitoramento. Após o início da terapia medicamentosa, os níveis de prolactina são verificados periodicamente para avaliar a resposta ao tratamento e ajustar a dose do agonista da dopamina. Uma vez que os níveis se normalizem e o tumor se estabilize, a frequência dos exames pode ser reduzida, mas eles nunca são completamente interrompidos, a menos que haja uma remissão completa e confirmada em casos selecionados de microprolactinomas. A flutuação dos níveis de prolactina pode indicar necessidade de ajuste de dose, recorrência do tumor ou, em mulheres, o início de uma gravidez, necessitando de interpretação cuidadosa.

Os exames de imagem da hipófise, tipicamente a Ressonância Magnética (RM) da sela turca, também são cruciais para o monitoramento. Inicialmente, a RM é realizada para avaliar a redução do tamanho do tumor em resposta ao tratamento medicamentoso. Uma vez que o tumor tenha diminuído e se estabilizado, a frequência da RM pode ser espaçada (por exemplo, anualmente, depois a cada 2-3 anos), mas continua sendo vital para detectar qualquer crescimento tumoral residual ou recorrência. Em pacientes que tiveram cirurgia, a RM pós-operatória ajuda a avaliar a extensão da ressecção e a presença de tumor residual. A comparação das imagens ao longo do tempo é essencial para identificar pequenas mudanças que poderiam passar despercebidas de outra forma.

Além da monitorização do prolactinoma em si, o acompanhamento a longo prazo inclui a avaliação regular da função da glândula pituitária como um todo e das glândulas-alvo que ela controla. Macroprolactinomas podem comprometer a produção de outros hormônios pituitários, levando a deficiências de TSH, ACTH, GH, LH e FSH. A radioterapia também pode induzir hipopituitarismo como um efeito colateral tardio. Portanto, exames de sangue para esses hormônios e seus respectivos hormônios da glândula-alvo (como hormônios tireoidianos, cortisol, testosterona/estrogênio) são importantes. A reposição hormonal para essas deficiências é frequentemente necessária para manter a saúde e o bem-estar do paciente. A detecção precoce de deficiências permite uma intervenção tempestiva.

A avaliação clínica contínua é igualmente importante. O médico deve monitorar os sintomas do paciente, como dores de cabeça, alterações visuais, irregularidades menstruais, disfunção sexual e alterações de humor. Quaisquer novos sintomas ou piora dos existentes podem indicar um crescimento tumoral ou a necessidade de ajustar o tratamento. Em pacientes com histórico de compressão visual, a avaliação oftalmológica regular, incluindo campos visuais, pode ser necessária para garantir a estabilidade da função ocular. A escuta ativa das queixas do paciente é fundamental para um manejo completo e responsivo. A experiência do endocrinologista permite uma interpretação precisa dos sintomas.

• Níveis de Prolactina: Medições regulares no sangue para monitorar a resposta ao tratamento e detectar flutuações ou recorrências.
• Ressonância Magnética (RM) da Hipófise: Exames de imagem periódicos para avaliar o tamanho do tumor, sua estabilidade e identificar qualquer crescimento ou recorrência.
• Avaliação da Função Pituitária: Testes de outros hormônios pituitários (TSH, ACTH, GH, FSH, LH) e seus hormônios da glândula-alvo para detectar deficiências e iniciar reposição hormonal, se necessário.
• Avaliação Clínica dos Sintomas: Monitoramento contínuo de dores de cabeça, alterações visuais, função reprodutiva, libido e bem-estar geral.
• Avaliação Oftalmológica: Exames de campo visual para pacientes com histórico de compressão do quiasma óptico ou risco de tal compressão.
• Densidade Mineral Óssea: Monitoramento da saúde óssea, especialmente em casos de hipogonadismo prolongado, para prevenir ou tratar osteoporose.

Para mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas que planejam engravidar, o monitoramento a longo prazo também envolve o acompanhamento da fertilidade e, durante a gravidez, a supervisão do prolactinoma para garantir a segurança da mãe e do feto. A cabergolina é geralmente continuada até a concepção e, em muitos casos, pode ser descontinuada durante a gravidez sob estrita supervisão. A orientação especializada é indispensável para gerenciar a doença nesse período crítico. A comunicação clara entre a equipe endócrina e a equipe obstétrica é essencial para um plano de cuidado integrado.

Em resumo, o monitoramento a longo prazo de pacientes com prolactinoma é um processo contínuo e colaborativo que envolve exames laboratoriais, de imagem e avaliações clínicas regulares. Ele permite a detecção precoce de complicações, o ajuste do tratamento conforme a evolução da doença e a garantia de uma qualidade de vida ótima para o paciente ao longo dos anos. A adesão do paciente a este regime de acompanhamento é tão importante quanto o tratamento inicial para o sucesso do manejo do prolactinoma e para a prevenção de sequelas a longo prazo, garantindo que o paciente receba um cuidado abrangente e personalizado. A participação ativa do paciente no seu próprio cuidado é fortemente encorajada.

Como o prolactinoma afeta a fertilidade e a gravidez?

O prolactinoma exerce um impacto significativo sobre a fertilidade, tanto em mulheres quanto em homens, devido à sua capacidade de causar hiperprolactinemia, o que leva à supressão do eixo reprodutivo. O excesso de prolactina interfere na cascata hormonal que regula a ovulação e a espermatogênese, tornando a concepção um desafio considerável para muitos pacientes. A restauração da fertilidade é um objetivo terapêutico primordial no manejo do prolactinoma, especialmente em pacientes que desejam ter filhos. A compreensão dos mecanismos dessa interferência é fundamental para o planejamento do tratamento.

Em mulheres, a prolactina elevada suprime a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, que por sua vez diminui a secreção de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) pela glândula pituitária. Essa supressão leva à anovulação (ausência de ovulação) ou ovulação irregular, o que é a principal causa de infertilidade. Além disso, a hiperprolactinemia crônica resulta em baixos níveis de estrogênio, que afetam a maturação folicular e a preparação do endométrio para a implantação. A galactorreia, embora não diretamente ligada à infertilidade, é um sintoma comum que indica o desequilíbrio hormonal subjacente. A regularização do ciclo menstrual é um sinal de sucesso do tratamento.

Em homens, o excesso de prolactina também inibe o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, levando à supressão da secreção de LH e FSH. Isso resulta em hipogonadismo (baixa testosterona) e comprometimento da espermatogênese, diminuindo a produção de espermatozoides e afetando sua motilidade e morfologia. A infertilidade masculina é uma consequência direta dessa disfunção, e muitos homens com prolactinoma buscam ajuda médica devido à dificuldade em conceber. A disfunção erétil e a diminuição da libido também contribuem para os problemas reprodutivos masculinos. A avaliação do sêmen é uma parte crucial da investigação diagnóstica da infertilidade.

Felizmente, o tratamento com agonistas da dopamina (cabergolina ou bromocriptina) é altamente eficaz na restauração da fertilidade em ambos os sexos. Esses medicamentos normalizam os níveis de prolactina, o que permite a recuperação da função ovariana em mulheres e da função testicular e espermatogênese em homens. A ovulação regular e a melhora na qualidade do sêmen são frequentemente observadas após o início do tratamento. A maioria das mulheres com prolactinoma que desejam engravidar conseguem conceber após o tratamento com agonistas da dopamina. A concepção espontânea é o objetivo, mas a indução da ovulação pode ser necessária em alguns casos.

A gravidez em mulheres com prolactinoma requer monitoramento cuidadoso. Uma vez que a concepção ocorre, a continuidade do tratamento com agonistas da dopamina é uma decisão que deve ser individualizada, levando em conta o tamanho do tumor e a história de sua resposta ao tratamento. Para mulheres com microprolactinomas, a medicação pode ser descontinuada durante a gravidez, pois o risco de crescimento tumoral significativo é baixo (geralmente <5%). No entanto, para macroprolactinomas, o tratamento é frequentemente continuado em doses baixas durante a gravidez para prevenir o crescimento tumoral. A bromocriptina é geralmente preferida por ter um histórico de uso mais longo e maior segurança documentada em gestantes, embora a cabergolina também seja considerada segura.

Durante a gravidez, a glândula pituitária normal aumenta de tamanho fisiologicamente, e um prolactinoma pré-existente pode, em alguns casos, crescer. A monitorização de sintomas como dores de cabeça e alterações visuais é crucial. A avaliação dos campos visuais é recomendada se houver sintomas visuais. Medições de prolactina durante a gravidez não são úteis, pois os níveis se elevam fisiologicamente. A RM da hipófise sem contraste pode ser considerada se houver evidência de crescimento tumoral sintomático, mas é geralmente evitada, se possível. A vigilância rigorosa é a chave para o manejo da gravidez em pacientes com prolactinoma, garantindo a saúde da mãe e do feto. O parto vaginal é geralmente seguro, e o tratamento pós-parto é retomado conforme necessário.

• Infertilidade Feminina:
  • Causada pela anovulação (ausência de ovulação) devido à supressão de FSH e LH.
  • Tratamento com agonistas da dopamina restaura a ovulação em 80-90% dos casos.
• Infertilidade Masculina:
  • Causada por hipogonadismo (baixa testosterona) e comprometimento da espermatogênese.
  • Agonistas da dopamina normalizam a testosterona e melhoram a qualidade do sêmen.
• Manejo da Gravidez:
  • Para microprolactinomas, a medicação pode ser descontinuada após a concepção.
  • Para macroprolactinomas, a medicação (geralmente bromocriptina) é mantida em doses baixas, com monitoramento de sintomas visuais.
  • Monitoramento de dores de cabeça e alterações visuais. RM da hipófise só se houver evidência de crescimento sintomático.
  • Níveis de prolactina não são monitorados durante a gravidez devido à elevação fisiológica.

Após o parto, as pacientes são reavaliadas. As que descontinuaram a medicação são monitoradas para recorrência do prolactinoma. A amamentação é geralmente possível para mulheres com microprolactinomas controlados, mas para aquelas que continuaram com a medicação ou tiveram tumores maiores, a decisão sobre a amamentação deve ser discutida com o médico, pois os agonistas da dopamina inibem a lactação. A equipe de saúde deve oferecer suporte integral, abrangendo endocrinologia, ginecologia/obstetrícia e, se necessário, especialistas em medicina reprodutiva, garantindo que o paciente e sua família recebam orientação especializada e contínua ao longo de todo o processo. A restauração da função reprodutiva é uma das grandes vitórias do tratamento do prolactinoma.

Existem complicações a longo prazo associadas ao prolactinoma?

Sim, o prolactinoma, se não for diagnosticado e tratado adequadamente, ou mesmo em casos de doença refratária, pode levar a uma série de complicações a longo prazo que afetam significativamente a saúde e a qualidade de vida do paciente. Embora seja um tumor benigno, seus efeitos hormonais e, em casos de tumores maiores, seus efeitos compressivos podem gerar sequelas duradouras. A compreensão dessas complicações é vital para o monitoramento e manejo proativo da doença, garantindo que o tratamento não apenas controle o tumor, mas também previna ou minimize danos colaterais. A vigilância contínua é, portanto, indispensável.

Uma das complicações mais sérias e comuns do prolactinoma não tratado é o hipogonadismo crônico. A hiperprolactinemia prolongada suprime a produção de hormônios sexuais (estrogênio em mulheres e testosterona em homens). Essa deficiência hormonal persistente resulta em perda de densidade mineral óssea, levando à osteopenia e osteoporose. Pacientes podem desenvolver fragilidade óssea, aumentando o risco de fraturas, mesmo com traumas mínimos. A deterioração óssea é um efeito silencioso, mas potencialmente devastador, que pode afetar a mobilidade e a independência na velhice. A monitorização da densidade óssea (com densitometria óssea) é recomendada em casos de hipogonadismo crônico.

Em macroprolactinomas, os efeitos compressivos representam um risco significativo de complicações a longo prazo. O crescimento do tumor pode pressionar o quiasma óptico, levando a danos irreversíveis nos nervos ópticos e perda permanente da visão, tipicamente na forma de hemianopsia bitemporal. Embora o tratamento possa aliviar a compressão e, em alguns casos, melhorar a visão, o dano prolongado pode deixar sequelas visuais permanentes. A cefaleia crônica também pode persistir em alguns pacientes, mesmo após a redução do tumor, afetando a qualidade de vida. A avaliação oftalmológica regular é fundamental para detectar e intervir precocemente nestes casos.

A apoplexia hipofisária é uma complicação rara, mas potencialmente grave, que pode ocorrer em pacientes com prolactinoma, especialmente macroprolactinomas. Trata-se de um sangramento ou infarto súbito dentro do tumor da hipófise, levando a uma expansão rápida da massa tumoral e sintomas agudos, como dor de cabeça excruciante, náuseas, vômitos, problemas visuais súbitos e, em alguns casos, colapso circulatório devido à insuficiência adrenal aguda. A apoplexia hipofisária é uma emergência médica que pode exigir intervenção cirúrgica imediata para descompressão. Mesmo após a recuperação, há um risco aumentado de desenvolver hipopituitarismo permanente.

O hipopituitarismo, ou seja, a deficiência de outros hormônios produzidos pela glândula pituitária, é uma complicação a longo prazo que pode surgir tanto do crescimento do tumor que comprime o tecido pituitário saudável, quanto como um efeito colateral da cirurgia ou radioterapia. A deficiência de TSH pode levar a hipotireoidismo, ACTH a insuficiência adrenal (potencialmente fatal), GH a problemas de crescimento e metabolismo, e FSH/LH a hipogonadismo adicional. A reposição hormonal vitalícia para essas deficiências é frequentemente necessária, adicionando complexidade ao manejo do paciente e exigindo monitoramento contínuo da função hormonal. A avaliação regular do perfil endócrino é, portanto, crítica.

A recorrência do tumor é uma preocupação a longo prazo, especialmente para pacientes que interrompem a terapia medicamentosa após a normalização da prolactina e redução do tumor, ou para aqueles submetidos à cirurgia sem remoção completa. Embora muitos microprolactinomas possam permanecer em remissão após a descontinuação da cabergolina, há um risco de recorrência. Macroprolactinomas, em particular, frequentemente exigem tratamento contínuo ou monitoramento rigoroso. A vigilância ativa com exames de prolactina e RM periódicos é, portanto, essencial para detectar qualquer sinal de recrescimento tumoral e iniciar o tratamento novamente antes que as complicações se desenvolvam. A educação do paciente sobre esse risco é fundamental.

Finalmente, o impacto na qualidade de vida a longo prazo não pode ser subestimado. Sintomas como fadiga crônica, alterações de humor, ansiedade e depressão podem persistir mesmo após o controle hormonal, muitas vezes devido à cronicidade da doença ou aos efeitos residuais das deficiências hormonais ou danos cerebrais. A abordagem multidisciplinar, incluindo suporte psicológico e acompanhamento de saúde mental, é importante para mitigar essas complicações e garantir o bem-estar geral do paciente. A gestão contínua do prolactinoma visa não apenas a supressão do tumor e dos hormônios, mas também a otimização do bem-estar geral do indivíduo.

Qual é a qualidade de vida para pacientes com prolactinoma?

A qualidade de vida (QV) para pacientes com prolactinoma é um aspecto multifacetado que pode ser significativamente impactado pelos sintomas da doença, pelos efeitos colaterais do tratamento e pelas preocupações psicológicas associadas a uma condição crônica. Antes do diagnóstico e do tratamento, a hiperprolactinemia e o próprio tumor podem causar uma série de sintomas que afetam diretamente o bem-estar físico, emocional e social do indivíduo. A compreensão integral do impacto na QV é fundamental para um manejo holístico e para o desenvolvimento de estratégias que melhorem a experiência do paciente. A percepção subjetiva do paciente sobre sua própria saúde é de suma importância.

Os sintomas físicos do prolactinoma, como galactorreia, irregularidades menstruais, infertilidade, disfunção sexual (diminuição da libido, disfunção erétil), dores de cabeça e alterações visuais, podem ter um impacto profundo na vida diária. A galactorreia pode causar constrangimento e desconforto, enquanto as irregularidades menstruais e a infertilidade podem gerar ansiedade e tristeza, especialmente para aqueles que desejam ter filhos. A disfunção sexual afeta a intimidade e a satisfação nos relacionamentos. As dores de cabeça e os problemas visuais podem interferir no trabalho, nos estudos e nas atividades de lazer. A cronicidade desses sintomas antes do tratamento é uma fonte de grande angústia, e a reversão dessas condições é um alívio significativo.

Os efeitos colaterais do tratamento, especialmente dos agonistas da dopamina, embora geralmente leves e transitórios, também podem afetar a QV. Náuseas, tontura, fadiga e hipotensão postural são comuns no início do tratamento ou com aumentos de dose. Embora a maioria dos pacientes tolere bem a medicação a longo prazo, uma minoria pode experimentar efeitos colaterais persistentes ou intoleráveis, o que pode levar à descontinuação do tratamento ou à necessidade de considerar outras abordagens. A gestão proativa dos efeitos colaterais, como iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, é vital para melhorar a tolerabilidade e a adesão. A adaptação do corpo à medicação geralmente ocorre em algumas semanas.

O impacto psicológico e emocional do prolactinoma é um aspecto crucial da QV. A doença crônica, a necessidade de tomar medicamentos continuamente, as preocupações com a fertilidade, a possibilidade de recorrência do tumor e o medo de complicações graves podem levar a altos níveis de ansiedade, depressão, frustração e estresse. A fadiga crônica, comum em pacientes com hiperprolactinemia e hipogonadismo, também contribui para uma diminuição da energia e do bem-estar emocional. O suporte psicológico, a terapia e os grupos de apoio podem ser extremamente benéficos para ajudar os pacientes a lidar com esses desafios e a melhorar sua resiliência. A aceitação da condição é um processo importante.

A normalização dos níveis hormonais e a redução do tamanho do tumor com o tratamento geralmente levam a uma melhora significativa na maioria dos sintomas e, consequentemente, na qualidade de vida. A restauração dos ciclos menstruais, a resolução da galactorreia, a melhora da função sexual e a capacidade de conceber representam avanços enormes para os pacientes. O alívio das dores de cabeça e a estabilização da visão também contribuem para uma sensação renovada de bem-estar. No entanto, alguns sintomas, como a fadiga ou alterações de humor, podem persistir em alguns indivíduos, mesmo após o controle hormonal. A reavaliação periódica das queixas do paciente é, portanto, essencial para identificar áreas que ainda necessitam de intervenção.

• Fatores que Afetam Negativamente a Qualidade de Vida:
  • Sintomas físicos (galactorreia, disfunção sexual, infertilidade, dores de cabeça, alterações visuais).
  • Efeitos colaterais dos medicamentos (náuseas, tontura, fadiga).
  • Impacto psicológico (ansiedade, depressão, estresse, preocupação com recorrência).
  • Necessidade de monitoramento e tratamento contínuos.
• Fatores que Melhoram a Qualidade de Vida com o Tratamento:
  • Normalização dos níveis de prolactina e resolução da maioria dos sintomas.
  • Restauração da fertilidade e da função sexual.
  • Redução do tamanho do tumor e alívio da compressão.
  • Melhora da saúde óssea e redução do risco de fraturas.
  • Apoio médico e psicológico adequado.

Para otimizar a qualidade de vida, uma abordagem multidisciplinar é frequentemente necessária. Isso pode incluir o acompanhamento regular com endocrinologistas, neurocirurgiões (se necessário), oftalmologistas e, crucialmente, profissionais de saúde mental. A educação do paciente sobre sua condição, o tratamento e as expectativas é vital para capacitar os indivíduos a gerenciar sua saúde. Estratégias de manejo do estresse, um estilo de vida saudável (dieta equilibrada, exercícios regulares) e um bom suporte social também podem desempenhar um papel importante na melhora do bem-estar geral. A adaptação à vida com uma doença crônica é um processo contínuo.

Apesar dos desafios, a maioria dos pacientes com prolactinoma pode levar uma vida plena e produtiva com o diagnóstico e tratamento adequados. A chave para uma boa qualidade de vida reside no monitoramento contínuo, na adesão ao tratamento e no manejo proativo de quaisquer sintomas persistentes ou efeitos colaterais. A personalização do cuidado, que leva em conta não apenas os parâmetros médicos, mas também as preocupações e objetivos individuais do paciente, é essencial para garantir os melhores resultados possíveis a longo prazo. A esperança de uma vida normal é uma realidade para a grande maioria dos pacientes com prolactinoma adequadamente tratados.

Quais são as pesquisas futuras e avanços no tratamento do prolactinoma?

O campo da endocrinologia e da neurocirurgia está em constante evolução, e a pesquisa sobre o prolactinoma não é exceção. Embora os tratamentos atuais, especialmente os agonistas da dopamina, sejam altamente eficazes para a maioria dos pacientes, ainda existem desafios, como a resistência ao tratamento, tumores agressivos e a necessidade de terapias com menos efeitos colaterais. As pesquisas futuras e os avanços tecnológicos e farmacológicos visam abordar essas lacunas, buscando terapias mais personalizadas, eficazes e seguras. A compreensão aprofundada da biologia tumoral é a base para essas inovações.

Uma área promissora de pesquisa é o desenvolvimento de novos agonistas da dopamina ou agentes com mecanismos de ação alternativos. Embora a cabergolina seja muito eficaz, a busca por fármacos com perfis de efeitos colaterais ainda mais favoráveis ou que sejam eficazes em casos de resistência à cabergolina continua. Além disso, pesquisadores estão explorando medicamentos que atuam em diferentes vias de sinalização celular envolvidas no crescimento e secreção dos prolactinomas, além da via dopaminérgica. Isso poderia levar a terapias combinadas que abordem o tumor por múltiplas frentes, aumentando a eficácia em casos refratários. A modulação de outras vias hormonais é uma abordagem em estudo.

A compreensão das bases genéticas e moleculares do prolactinoma está avançando rapidamente. A identificação de mutações genéticas específicas ou de assinaturas de expressão gênica que predispõem ao desenvolvimento do tumor, ou que conferem resistência ao tratamento, pode abrir caminho para a medicina personalizada. A capacidade de prever a resposta a um determinado tratamento com base no perfil genético do tumor ou do paciente permitiria uma seleção mais eficaz da terapia desde o início, evitando tratamentos ineficazes e reduzindo a carga de efeitos colaterais. A biópsia líquida, por exemplo, que analisa o DNA tumoral circulante, é uma técnica promissora para monitoramento e caracterização molecular. A identificação de biomarcadores é um foco importante.

Em relação às técnicas de neurocirurgia, os avanços na cirurgia endoscópica transesfenoidal continuam a melhorar a segurança e a eficácia da remoção do tumor. O uso de navegação intraoperatória, imagem em tempo real e tecnologias de visualização 3D permite aos cirurgiões maior precisão na remoção do tumor, minimizando o dano aos tecidos saudáveis circundantes e otimizando as taxas de ressecção completa. Essas melhorias tecnológicas podem reduzir os riscos de complicações pós-operatórias e melhorar os resultados a longo prazo, especialmente para macroprolactinomas complexos. A microcirurgia robótica é outra área em desenvolvimento que promete maior precisão e controle.

No campo da radioterapia, aprimoramentos nas técnicas de radiocirurgia estereotáxica continuam a refinar a entrega de radiação, tornando-a ainda mais precisa e segura. A terapia de prótons, que oferece uma dose de radiação mais conformacional e com menos dose de saída, está sendo explorada para prolactinomas, especialmente aqueles localizados próximos a estruturas críticas, como o quiasma óptico. Essa tecnologia tem o potencial de reduzir ainda mais os efeitos colaterais a longo prazo, como o hipopituitarismo, ao poupar mais tecido pituitário saudável. A personalização dos campos de radiação é uma prioridade para os radioterapeutas. A dosimetria avançada permite um planejamento mais preciso do tratamento.

• Novos Fármacos: Pesquisa e desenvolvimento de agonistas da dopamina com melhor perfil de efeitos colaterais ou que superem a resistência, e agentes que atuam em outras vias de sinalização tumoral.
• Terapia Genética e Molecular: Identificação de biomarcadores e mutações para medicina personalizada, permitindo a seleção de tratamentos específicos e a previsão de resposta.
• Avanços em Neurocirurgia: Aprimoramento das técnicas de cirurgia endoscópica transesfenoidal com navegação intraoperatória e tecnologias de imagem em tempo real para maior precisão e segurança.
• Aprimoramento da Radioterapia: Desenvolvimento da radiocirurgia estereotáxica e exploração da terapia de prótons para otimizar a entrega da radiação e minimizar danos aos tecidos saudáveis.
• Imunoterapia: Investigação do papel da imunoterapia no manejo de prolactinomas agressivos ou refratários, explorando a modulação da resposta imune antitumoral.
• Nanotecnologia: Aplicação de nanocarregadores para entrega direcionada de medicamentos às células tumorais, potencializando a eficácia e reduzindo a toxicidade sistêmica.

A imunoterapia, que tem revolucionado o tratamento de muitos tipos de câncer, também está sendo explorada no contexto dos tumores hipofisários, incluindo prolactinomas mais agressivos ou atípicos. Compreender a interação entre o sistema imunológico e as células tumorais pode abrir novas avenidas para o tratamento, estimulando a resposta imune do próprio corpo contra o tumor. Embora ainda em fases iniciais de pesquisa para prolactinomas, o potencial da imunoterapia para oferecer opções inovadoras para casos desafiadores é significativo. A modulação do microambiente tumoral é um alvo de interesse.

Finalmente, a nanotecnologia também está sendo investigada para a entrega de medicamentos de forma mais direcionada aos tumores hipofisários, minimizando a toxicidade sistêmica e aumentando a concentração do fármaco no local de ação. A integração de diversas tecnologias, como a inteligência artificial para análise de dados de imagem e patologia, pode acelerar o diagnóstico e a tomada de decisões terapêuticas. Esses avanços contínuos na pesquisa e desenvolvimento prometem transformar o manejo do prolactinoma, oferecendo um futuro com opções de tratamento mais eficazes, seguras e personalizadas para todos os pacientes. A colaboração internacional é vital para impulsionar esses progressos científicos.

Como viver com prolactinoma no dia a dia?

Viver com um prolactinoma, embora seja uma condição crônica, é algo totalmente manejável para a grande maioria dos pacientes com o diagnóstico e tratamento adequados. A chave para uma boa qualidade de vida no dia a dia reside na adesão rigorosa ao plano de tratamento, no monitoramento contínuo e na adoção de estratégias que promovam o bem-estar físico e emocional. É importante lembrar que o prolactinoma é um tumor benigno e, com a terapia correta, seus sintomas podem ser controlados e suas complicações, minimizadas. A adaptação ao regime de tratamento é um passo crucial para uma vida plena.

A adesão à medicação, geralmente agonistas da dopamina como a cabergolina ou bromocriptina, é o aspecto mais importante do manejo diário. É vital tomar os medicamentos exatamente conforme prescrito pelo médico, sem pular doses ou ajustar a dosagem por conta própria. A consistência no uso da medicação é fundamental para manter os níveis de prolactina normalizados, controlar o tamanho do tumor e aliviar os sintomas. Caso surjam efeitos colaterais, é fundamental comunicá-los ao médico imediatamente, para que ajustes na dose ou na medicação possam ser feitos, em vez de interromper o tratamento. A comunicação aberta com a equipe médica é um pilar do sucesso terapêutico.

O monitoramento regular também é uma parte integrante da vida com prolactinoma. Isso inclui comparecer a todas as consultas médicas de acompanhamento, realizar exames de sangue periódicos para verificar os níveis de prolactina e outros hormônios, e fazer exames de imagem da hipófise (Ressonância Magnética) conforme a recomendação. Esses exames permitem que o médico avalie a eficácia do tratamento, detecte qualquer alteração no tumor ou nos níveis hormonais e ajuste o plano de cuidados se necessário. A disciplina nos agendamentos é um investimento na própria saúde a longo prazo. A detecção precoce de quaisquer desvios garante a intervenção oportuna.

Uma alimentação saudável e equilibrada, rica em nutrientes e com foco em alimentos integrais, pode apoiar a saúde geral e o bem-estar. Embora não exista uma dieta específica para o prolactinoma, manter um peso saudável e evitar excessos contribui para a regulação hormonal e para a prevenção de outras condições de saúde. A atividade física regular é igualmente importante, auxiliando no controle do peso, na melhoria do humor, na redução da fadiga e na manutenção da densidade óssea, que pode ser afetada pela hiperprolactinemia. Exercícios como caminhada, natação ou ioga podem ser benefícios em múltiplos níveis, e são adaptáveis à maioria dos perfis de pacientes.

Gerenciar o estresse e o bem-estar emocional é crucial. Viver com uma condição crônica pode ser estressante, e sintomas como fadiga, ansiedade e depressão são comuns. Técnicas de relaxamento, como meditação e exercícios de respiração, podem ser úteis. Buscar apoio psicológico, seja através de terapia individual ou grupos de apoio, pode fornecer ferramentas para lidar com os aspectos emocionais da doença e melhorar a qualidade de vida. Compartilhar experiências com outros pacientes pode ser profundamente validante e oferecer perspectivas valiosas. A rede de apoio desempenha um papel fundamental na resiliência do paciente.

• Adesão ao Tratamento: Tomar os medicamentos rigorosamente conforme prescrito e comunicar efeitos colaterais ao médico imediatamente.
• Monitoramento Contínuo: Comparecer a todas as consultas, realizar exames de sangue e de imagem periodicamente para avaliar a resposta.
• Estilo de Vida Saudável: Adotar uma dieta equilibrada e praticar atividade física regular para promover o bem-estar geral e a saúde óssea.
• Gestão do Estresse: Utilizar técnicas de relaxamento e buscar apoio psicológico para lidar com os aspectos emocionais da doença.
• Educação e Informação: Manter-se informado sobre a condição, o tratamento e as pesquisas futuras para participar ativamente das decisões de saúde.
• Comunicação Transparente: Manter um diálogo aberto com a equipe médica sobre sintomas, preocupações e objetivos para otimizar o plano de cuidados.

Educar-se sobre o prolactinoma é um passo empoderador. Compreender a natureza da doença, as opções de tratamento, os potenciais efeitos colaterais e as expectativas a longo prazo permite que o paciente participe ativamente nas decisões de seu próprio cuidado. Fazer perguntas ao médico, pesquisar em fontes confiáveis e envolver-se em comunidades de apoio online ou presenciais pode ajudar a reduzir a incerteza e aumentar o senso de controle sobre a condição. A informação de qualidade é uma ferramenta poderosa para o paciente. A capacitação do paciente leva a melhores resultados e maior satisfação com o tratamento.

Finalmente, viver com prolactinoma não significa que a vida normal está fora de alcance. Com o tratamento eficaz, a maioria dos pacientes consegue controlar os sintomas, restaurar a fertilidade e levar uma vida plena e ativa. É uma condição que exige atenção e manejo contínuos, mas com o apoio adequado da equipe de saúde e um compromisso pessoal com o autocuidado, os pacientes podem desfrutar de uma excelente qualidade de vida e alcançar seus objetivos pessoais e profissionais. A perspectiva de longo prazo e a celebração das pequenas vitórias no controle da doença contribuem para o otimismo e a resiliência diária.

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