Púrpura de Henoch-Schönlein: o que é, sintomas, causas e tratamentos

O que é a Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS)?

A Púrpura de Henoch-Schönlein, agora mais precisamente referida como Vasculite por IgA, representa uma condição inflamatória sistêmica que afeta predominantemente os pequenos vasos sanguíneos. Esta vasculite é caracterizada pela deposição de imunocomplexos contendo imunoglobulina A (IgA) nas paredes dos vasos, desencadeando uma resposta inflamatória que se manifesta em diversos órgãos. A condição é nomeada em homenagem aos médicos Eduard Henoch e Johann Schönlein, que descreveram suas características distintas no século XIX. É uma doença autoimune, onde o sistema imunológico ataca por engano os próprios tecidos do corpo, resultando em sintomas variados.

A fisiopatologia central envolve a formação e deposição de imunocomplexos IgA1-contendo nas paredes dos capilares, vênulas e arteríolas. Estes complexos ativam o sistema do complemento, particularmente a via alternativa, levando à liberação de mediadores inflamatórios. A subsequente inflamação e dano endotelial causam extravasamento de plasma e células sanguíneas, explicando a púrpura palpável e outros sinais clínicos. A natureza multissistêmica da PHS reflete a distribuição ubíqua desses pequenos vasos sanguíneos em todo o corpo, desde a pele até os órgãos internos vitais.

Embora a PHS possa afetar indivíduos de todas as idades, sua incidência é notavelmente maior na população pediátrica, constituindo a vasculite sistêmica mais comum em crianças. A maioria dos casos em crianças ocorre entre as idades de 2 e 10 anos, com um pico de incidência em crianças pré-escolares e escolares. A doença tende a ser mais leve e ter um prognóstico mais favorável em crianças, embora complicações sérias, como o envolvimento renal, ainda possam ocorrer. Nos adultos, a condição é menos comum, mas geralmente apresenta um curso mais grave e uma maior propensão a complicações renais e gastrointestinais, exigindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica cuidadosa.

Os principais órgãos-alvo desta condição inflamatória sistêmica incluem a pele, as articulações, o trato gastrointestinal e os rins. A apresentação clínica clássica envolve a tríade de púrpura palpável, artralgia ou artrite e dor abdominal. O envolvimento renal, manifestado como hematúria e/ou proteinúria, é a complicação mais preocupante e o principal determinante do prognóstico a longo prazo. Compreender a natureza multissistêmica da PHS é fundamental para o reconhecimento precoce e a gestão eficaz da doença, visando minimizar o impacto das suas manifestações e prevenir sequelas.

A Púrpura de Henoch-Schönlein é caracterizada por sua natureza autolimitada em muitos casos, especialmente em crianças. No entanto, a imprevisibilidade do envolvimento orgânico, especialmente o renal, demanda vigilância contínua. A recorrência é um aspecto observado em uma porcentagem significativa de pacientes, variando em incidência, mas geralmente ocorrendo dentro de seis meses após o episódio inicial. Estas recorrências tendem a ser mais leves que o episódio primário, embora a vigilância para o envolvimento renal persistente seja sempre uma prioridade. A compreensão profunda de sua patogênese é um campo de pesquisa ativa, buscando terapias mais direcionadas.

O diagnóstico da PHS é primariamente clínico, baseado na identificação dos sintomas característicos. Não existe um teste laboratorial único que confirme definitivamente a condição, embora certas análises possam fornecer suporte diagnóstico e avaliar a extensão do envolvimento orgânico. A biópsia de lesões cutâneas, que revela uma vasculite leucocitoclástica com depósitos de IgA, pode ser confirmatória, particularmente em casos atípicos ou quando há dúvida diagnóstica. A PHS representa um desafio diagnóstico e terapêutico que exige uma abordagem multidisciplinar para otimizar os resultados dos pacientes.

A educação do paciente e dos seus cuidadores é um componente fundamental no manejo da PHS. Compreender a natureza da doença, os sintomas a serem observados, a importância da adesão ao tratamento e a necessidade de acompanhamento a longo prazo são cruciais para a gestão eficaz. A condição, apesar de benigna na maioria dos casos, pode gerar ansiedade significativa devido à sua apresentação dramática e potencial para complicações graves. O apoio psicológico e a informação clara ajudam os pacientes e suas famílias a navegar pela jornada da PHS com maior confiança e resiliência.

Qual a história e a nomenclatura da Púrpura de Henoch-Schönlein?

A história da Púrpura de Henoch-Schönlein é um fascinante exemplo da evolução do conhecimento médico e da colaboração científica ao longo do tempo. As primeiras descrições atribuídas à condição remontam ao século XVIII, com o médico inglês William Heberden que, em 1801, delineou um caso que se assemelhava às manifestações cutâneas e articulares da doença. Contudo, as contribuições mais sistemáticas e detalhadas que levaram à sua nomenclatura atual emergiram no século XIX, pavimentando o caminho para uma compreensão mais aprofundada desta enigmática vasculite. Este período foi crucial para a medicina clínica e a observação de padrões de doenças.

Foi o pediatra alemão Johann Lukas Schönlein quem, em 1837, descreveu a tríade clássica de púrpura, dor articular e dor abdominal em uma série de pacientes. Ele reconheceu a natureza sistêmica da doença, embora não tenha identificado a etiologia exata. Schönlein enfatizou a simultaneidade das manifestações cutâneas e articulares, chamando a atenção para a peculiaridade de uma erupção cutânea acompanhada por sintomas sistêmicos que não eram explicados por infecções óbvias. Sua observação meticulosa lançou as bases para o reconhecimento da condição como uma entidade clínica distinta, diferenciando-a de outras doenças com sintomas semelhantes.

Anos depois, seu aluno e colega, Eduard Henoch, aperfeiçoou a descrição da doença, adicionando detalhes cruciais sobre o envolvimento gastrointestinal e renal. Em 1874, Henoch publicou uma série de casos que destacavam a presença de cólicas abdominais severas, hemorragia gastrointestinal e, significativamente, nefrite em pacientes com a púrpura e artralgia previamente descritas por Schönlein. As observações de Henoch foram particularmente importantes porque alertaram a comunidade médica para as complicações mais graves da condição, especialmente o potencial de dano renal a longo prazo. A combinação de suas contribuições levou à adoção do epônimo “Púrpura de Henoch-Schönlein”, que permaneceu por décadas.

Ao longo do século XX, com o avanço da imunologia e da patologia, a compreensão da PHS aprofundou-se. A descoberta dos depósitos de IgA nas lesões vasculares da pele e dos rins, especialmente a partir da década de 1970, revolucionou a visão da doença. Este achado histopatológico forneceu a primeira evidência concreta de seu mecanismo imunológico, distinguindo-a de outras vasculites. A presença proeminente de imunoglobulina A nas paredes dos vasos sanguíneos danificados estabeleceu a base molecular para a condição, transformando-a de uma síndrome clínica descritiva em uma doença com uma patogênese conhecida. Esta descoberta foi um divisor de águas na classificação das vasculites.

A nomenclatura da Púrpura de Henoch-Schönlein passou por uma revisão significativa no século XXI, impulsionada pelo desejo de uma classificação mais etiológica e patogênica das vasculites. Em 2012, a Conferência de Consenso de Chapel Hill sobre a Nomenclatura das Vasculites recomendou que a PHS fosse oficialmente renomeada para Vasculite por IgA (IgAV). Esta nova designação reflete a característica patológica primária da doença – a presença de depósitos dominantes de IgA – e alinha-se com uma abordagem mais moderna e baseada na patogênese para a classificação das vasculites. A mudança de nome visa a clareza e a precisão científica, embora o epônimo ainda seja amplamente utilizado na prática clínica e na literatura.

A transição de PHS para Vasculite por IgA não foi meramente uma mudança de nome, mas um reconhecimento formal de sua base imunológica distinta. A nova nomenclatura sublinha que a condição é uma vasculite de pequenos vasos caracterizada por deposição de imunocomplexos contendo IgA dominante ou codominante, frequentemente com C3. Esta reclassificação ajuda a diferenciar a IgAV de outras formas de vasculite, orientando melhor o diagnóstico e a pesquisa. Apesar da mudança, a rica história das descrições clínicas pioneiras de Schönlein e Henoch continua a ser uma parte intrínseca do entendimento da doença, honrando a profundidade de suas observações. A história da IgAV é, em si, uma lição sobre a evolução da medicina diagnóstica.

A importância de revisitar a história e a nomenclatura reside na compreensão da jornada de uma doença desde a observação clínica até a elucidação molecular. A PHS, ou agora Vasculite por IgA, serve como um exemplo de como a colaboração internacional e os avanços na ciência básica, particularmente na imunologia, permitem uma classificação mais precisa e, espera-se, terapias mais eficazes. A mudança de nome reflete uma maturidade no entendimento da doença, movendo-se de uma descrição baseada em sintomas para uma classificação baseada em mecanismos. Este processo de refinamento é constante na medicina, à medida que novas descobertas moldam nossa compreensão e abordagem das doenças.

Quais são as manifestações cutâneas da PHS?

As manifestações cutâneas são a marca registrada da Púrpura de Henoch-Schönlein, sendo o sintoma mais consistente e frequentemente o primeiro a aparecer. Caracterizam-se por uma púrpura palpável, o que significa que as lesões não apenas são visíveis, mas também podem ser sentidas ao toque, devido à inflamação e extravasamento de sangue na derme. Esta característica é fundamental para o diagnóstico diferencial com outras formas de púrpura, que podem ser planas (não palpáveis). A púrpura inicia-se geralmente como máculas eritematosas que rapidamente progridem para pápulas ou petéquias, tornando-se mais escuras e coalescendo. A coloração pode variar de vermelho brilhante a roxo escuro, e as lesões não desaparecem à digitopressão, um sinal distintivo do extravasamento sanguíneo.

A distribuição da púrpura na PHS é classicamente simétrica e predominantemente afeta as áreas dependentes do corpo, sujeitas à pressão hidrostática. Isso inclui as pernas e nádegas, especialmente nas superfícies extensoras das extremidades inferiores. Em crianças pequenas que não deambulam, as lesões podem aparecer nas costas, braços ou face, áreas onde a pressão e o atrito são mais frequentes. A gravidade e a extensão das lesões cutâneas podem variar amplamente, desde poucas petéquias discretas até erupções cutâneas confluentes que cobrem grandes áreas. A gravidade da erupção não necessariamente se correlaciona com a gravidade do envolvimento dos órgãos internos, o que é um ponto importante para o manejo clínico.

As lesões purpúricas podem ser acompanhadas de edema, que pode ser localizado e doloroso. Este edema, frequentemente não depressível, é mais comum nas mãos, pés, pálpebras e escroto, especialmente em crianças pequenas. O inchaço pode ser bastante pronunciado e pode preceder o aparecimento da púrpura em algumas áreas, levando a confusão diagnóstica com condições como celulite ou reações alérgicas. A combinação de púrpura e edema em áreas como tornozelos e pés é uma apresentação altamente sugestiva de PHS. É importante monitorar a extensão do edema, pois em casos raros, o inchaço escrotal pode ser significativo e mimetizar uma torção testicular, exigindo avaliação urgente para descartar tal emergência cirúrgica.

Embora a púrpura seja a manifestação cutânea mais comum, outras lesões dermatológicas podem ocorrer. Estas incluem urticária, lesões bolhosas (bolhas cheias de líquido) e, em casos mais graves ou atípicos, lesões necróticas ou ulcerativas. As lesões bolhosas e necróticas são mais frequentemente observadas em casos de PHS grave, especialmente em adultos, e podem ser um indicativo de maior dano vascular. A presença destas lesões pode aumentar a morbidade cutânea e exigir cuidados de feridas específicos. A diversidade das manifestações cutâneas sublinha a complexidade da resposta inflamatória vascular e a importância de uma inspeção dermatológica completa.

O curso das lesões cutâneas na PHS é geralmente autolimitado, resolvendo-se em algumas semanas, embora possam ocorrer surtos repetidos. As lesões purpúricas tendem a mudar de cor com o tempo, passando de vermelho-arroxeado para marrom-amarelado à medida que o sangue extravasado é reabsorvido, semelhante ao processo de cicatrização de um hematoma. A pele afetada pode desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória transitória. As recidivas da púrpura são comuns, ocorrendo em até um terço dos pacientes, e podem estar associadas a novos episódios de dor abdominal ou envolvimento articular. É crucial que os pacientes e seus cuidadores estejam cientes da possibilidade de recorrência e saibam reconhecer os sinais precoces.

A biópsia cutânea, embora não seja rotineiramente necessária para o diagnóstico na maioria dos casos típicos de PHS em crianças, pode ser útil em apresentações atípicas ou quando há necessidade de confirmar o diagnóstico em adultos. A análise histopatológica de uma lesão purpúrica demonstra uma vasculite leucocitoclástica, caracterizada por infiltração perivascular de neutrófilos, necrose fibrinoide das paredes dos vasos e extravasamento de eritrócitos. A imunofluorescência direta da pele afetada revelará os depósitos característicos de IgA nas paredes dos vasos, um achado patognomônico que confirma a natureza da vasculite e a distingue de outras condições similares. Esta confirmação histológica é particularmente valiosa em casos desafiadores, consolidando o diagnóstico de Vasculite por IgA e orientando o manejo clínico.

A persistência ou a gravidade incomum das lesões cutâneas pode ocasionalmente ser um marcador de um curso mais complicado da PHS. Embora a púrpura seja a manifestação mais visível e geralmente menos preocupante em termos de sequelas a longo prazo, sua presença é um sinal de alarme que deve levar à investigação ativa de outras manifestações sistêmicas. O manejo das lesões cutâneas é principalmente de suporte, com analgesia adequada e proteção da pele para prevenir infecções secundárias. A observação cuidadosa da evolução das lesões cutâneas fornece pistas valiosas sobre a atividade da doença e a necessidade de intervenções mais agressivas, embora a relação nem sempre seja direta. A complexidade da apresentação cutânea da PHS reforça a necessidade de uma avaliação clínica minuciosa e holística em cada paciente.

Como a PHS afeta as articulações?

O envolvimento articular é uma manifestação extremamente comum na Púrpura de Henoch-Schönlein, afetando uma grande proporção dos pacientes, com taxas de ocorrência variando entre 75% e 85%. Os sintomas articulares, que podem ser artralgia (dor nas articulações sem inflamação visível) ou artrite (dor com inflamação, como inchaço, calor e vermelhidão), geralmente aparecem em conjunto com a púrpura cutânea ou logo após. As características mais distintivas do envolvimento articular na PHS incluem sua natureza migratória e não deformante. Isso significa que a dor e o inchaço podem se mover de uma articulação para outra e, crucialmente, não causam dano articular permanente ou deformidade a longo prazo, uma diferenciação importante de outras doenças reumatológicas crônicas.

As articulações mais frequentemente afetadas na PHS são as grandes articulações dos membros inferiores, incluindo os joelhos e tornozelos. Os cotovelos e punhos também podem ser envolvidos, mas com menor frequência. A apresentação é geralmente simétrica, embora não seja uma regra absoluta, e o grau de dor pode ser significativo, por vezes incapacitante. O inchaço periarticular, ou seja, ao redor da articulação, é comum, e pode ser confundido com celulite ou outras infecções teciduais. A presença de edema não depressível ao redor das articulações, muitas vezes acompanhando o edema em outras áreas como o dorso dos pés ou mãos, reforça a suspeita de PHS. O inchaço e a dor podem ser desproporcionais à inflamação objetiva, gerando desconforto considerável para o paciente.

A dor articular na PHS pode ser intensa o suficiente para limitar a mobilidade e as atividades diárias, especialmente em crianças. Os pacientes podem apresentar claudicação (mancar) ou recusa em andar devido à dor nos membros inferiores. Esta dor, embora alarmante para pais e pacientes, é quase sempre transitória e resolve-se completamente sem deixar sequelas. A natureza auto-resolutiva do componente articular é uma característica benigna da PHS, contrastando com o potencial de cronicidade em outras vasculites. A inflamação sinovial é geralmente leve, e não há evidência de destruição da cartilagem ou erosões ósseas, o que distingue a PHS de artrites reumáticas ou outras artropatias inflamatórias crônicas. A ausência de dano articular crônico é uma mensagem tranquilizadora para as famílias.

O mecanismo exato do envolvimento articular na PHS não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a deposição de imunocomplexos IgA nas membranas sinoviais e tecidos periarticulares, de forma semelhante ao que ocorre na pele. A subsequente inflamação leva ao extravasamento de fluido e mediadores inflamatórios, resultando em dor e inchaço. A ausência de destruição articular sugere que a inflamação é primariamente confinada aos tecidos moles periarticulares, em vez de envolver diretamente a cartilagem ou o osso. A resposta inflamatória aguda é a principal responsável pelos sintomas, e uma vez que esta resposta diminui, os sintomas se resolvem. A compreensão da patogênese imunológica ajuda a explicar a natureza temporária e reversível da artrite na PHS.

O manejo do envolvimento articular na PHS é primariamente sintomático, visando o alívio da dor e do desconforto. Analgésicos simples, como paracetamol, ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibuprofeno ou naproxeno, são frequentemente eficazes no controle da dor articular e do edema. A escolha do AINE deve ser cuidadosa, especialmente se houver preocupação com o envolvimento gastrointestinal ou renal, devido aos potenciais efeitos adversos desses medicamentos. Em casos de dor articular muito grave e incapacitante que não responde aos AINEs, ou quando há outras manifestações severas da doença, os corticosteroides podem ser considerados, mas geralmente não são necessários apenas para o tratamento das manifestações articulares. O repouso e a elevação dos membros afetados também podem proporcionar alívio significativo. O objetivo é restaurar a mobilidade e reduzir o desconforto do paciente.

É importante ressaltar que a presença de sintomas articulares isolados, sem a púrpura palpável, torna o diagnóstico de PHS improvável. As manifestações articulares são sempre consideradas no contexto do quadro clínico geral. A dor articular na PHS não deve ser confundida com artrite séptica ou outras condições que requerem intervenção imediata, dado que a artrite da PHS é estéril e autolimitada. A avaliação clínica cuidadosa, incluindo a inspeção de outras manifestações clássicas da PHS, é crucial para evitar diagnósticos errados e garantir o manejo apropriado. A natureza benigna da artrite na PHS permite focar a atenção na monitorização das complicações mais sérias, como o envolvimento renal e gastrointestinal, que têm maior impacto no prognóstico a longo prazo.

Embora as manifestações articulares da PHS sejam geralmente benignas e transitórias, sua presença pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente durante a fase aguda da doença. A dor e o inchaço podem limitar a participação em atividades escolares ou recreativas para crianças, e atividades laborais para adultos. A comunicação clara com o paciente e a família sobre a natureza não deformante da artrite é fundamental para aliviar a ansiedade. O acompanhamento da resolução dos sintomas articulares é parte integrante da avaliação da atividade geral da doença, servindo como um indicador, mas não um preditor primário, de um curso mais benigno ou grave da PHS. O tratamento sintomático adequado garante que o paciente possa navegar o período agudo com o mínimo de sofrimento possível, promovendo uma recuperação mais rápida.

Quais são os sintomas gastrointestinais da PHS?

O envolvimento gastrointestinal na Púrpura de Henoch-Schönlein é uma das manifestações mais preocupantes, ocorrendo em cerca de 50% a 75% dos pacientes. Os sintomas variam em intensidade e podem incluir dor abdominal, náuseas, vômitos, sangramento gastrointestinal e, em casos mais graves, intussuscepção. A dor abdominal é a queixa gastrointestinal mais comum, caracterizando-se por ser tipicamente cólicas difusas, muitas vezes periumbilicais, e sua intensidade pode variar de leve a severa, simulando um abdome agudo cirúrgico. Esta dor é resultado da vasculite e do edema da parede intestinal, que causam inflamação e isquemia local, afetando a motilidade e a integridade da mucosa. A natureza da dor pode ser enganosa, exigindo alta suspeição.

O sangramento gastrointestinal é outra manifestação significativa e pode apresentar-se de várias formas. Hematemese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e com odor fétido devido a sangramento no trato gastrointestinal superior) e hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes, indicando sangramento no trato gastrointestinal inferior) são achados comuns. A presença de sangue nas fezes, mesmo que microscópica, é um sinal de envolvimento gastrointestinal e pode levar à anemia, especialmente se o sangramento for prolongado ou recorrente. O sangramento é um reflexo direto do dano vascular e da fragilidade da mucosa intestinal, que se torna permeável e sangra facilmente. A gravidade do sangramento pode variar, de testes de sangue oculto nas fezes positivos a hemorragias francas que exigem transfusões.

A complicação gastrointestinal mais grave, e que exige atenção médica urgente, é a intussuscepção. Embora rara, ocorre quando uma porção do intestino desliza para dentro de outra, como um telescópio. Na PHS, a intussuscepção é geralmente ileo-ileal, mas pode ser ileocólica, e é precipitada pelo edema e hematoma na parede intestinal que atuam como um ponto de partida (um “cabeça de intussuscepção”). Os sintomas incluem dor abdominal intensa e intermitente, vômitos biliares e, em alguns casos, a presença de uma “massa em salsicha” palpável no abdome. A intussuscepção é uma emergência cirúrgica que, se não tratada prontamente, pode levar à obstrução intestinal, necrose e perfuração, com consequências potencialmente fatais. O diagnóstico precoce é vital e muitas vezes requer ultrassonografia abdominal.

Outras manifestações gastrointestinais menos comuns, mas importantes, incluem a pancreatite e a colecistite acalculosa. A pancreatite na PHS, embora rara, pode ser grave e manifesta-se com dor abdominal intensa, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas. A colecistite acalculosa, inflamação da vesícula biliar sem a presença de cálculos, também é uma complicação infrequente, mas pode causar dor no quadrante superior direito do abdome. Estas condições adicionam complexidade ao quadro clínico e podem exigir investigação diagnóstica adicional. O amplo espectro de sintomas gastrointestinais na PHS sublinha a necessidade de uma avaliação abrangente e uma alta suspeição clínica para o envolvimento visceral.

O diagnóstico do envolvimento gastrointestinal é primariamente clínico, mas pode ser auxiliado por exames complementares. A ultrassonografia abdominal pode revelar edema da parede intestinal, dilatação das alças e, crucially, identificar a intussuscepção. Radiografias abdominais simples podem mostrar sinais de obstrução intestinal, enquanto estudos contrastados são menos comumente usados. A endoscopia e a colonoscopia, embora invasivas, podem ser indicadas em casos de sangramento persistente ou grave para identificar o local e a extensão da vasculite e para obter biópsias, que revelarão a vasculite leucocitoclástica com deposição de IgA na parede intestinal. A precisão diagnóstica é crucial para orientar o manejo adequado.

O tratamento do envolvimento gastrointestinal na PHS depende da sua gravidade. Para dor abdominal leve a moderada e sangramento menor, o manejo é de suporte, incluindo hidratação e analgésicos. No entanto, se a dor for severa, o sangramento for significativo ou houver suspeita de intussuscepção, a internação hospitalar e o uso de corticosteroides sistêmicos são frequentemente indicados. Os corticosteroides podem reduzir a inflamação e o edema na parede intestinal, aliviando a dor e o sangramento. Em casos de intussuscepção, a redução não cirúrgica (por enema de ar ou contraste) pode ser tentada, mas a intervenção cirúrgica é frequentemente necessária para a redução ou ressecção do segmento intestinal afetado, especialmente se houver isquemia ou perfuração. A monitorização rigorosa é fundamental para identificar a progressão dos sintomas.

A vigilância contínua para o envolvimento gastrointestinal é essencial na PHS, mesmo após a resolução dos sintomas iniciais, devido à possibilidade de recorrências. Os pais e os pacientes devem ser instruídos a procurar atendimento médico imediato se houver retorno da dor abdominal intensa, vômitos persistentes ou sinais de sangramento. O manejo multidisciplinar, envolvendo pediatras, gastroenterologistas e cirurgiões pediátricos, é frequentemente necessário para otimizar os resultados, especialmente em casos de complicações graves. A compreensão completa do espectro de manifestações gastrointestinais na PHS permite uma abordagem proativa, reduzindo a morbidade e melhorando o prognóstico. A capacidade de identificar rapidamente os sinais de alerta de complicações sérias é, sem dúvida, um diferencial na gestão eficaz da doença.

Como a PHS pode comprometer os rins?

O comprometimento renal, conhecido como nefrite por Púrpura de Henoch-Schönlein (ou nefrite por IgAV), é a manifestação mais grave da doença e o principal determinante do prognóstico a longo prazo. Ocorre em aproximadamente 20% a 50% dos pacientes, sendo mais comum e potencialmente mais grave em adultos do que em crianças. A nefrite da PHS é caracterizada pela vasculite de pequenos vasos nos glomérulos renais, resultando em inflamação e dano. A lesão renal é causada pela deposição de imunocomplexos contendo IgA nas mesangiais dos glomérulos, ativando uma cascata inflamatória que leva à hematúria, proteinúria e, em casos graves, disfunção renal. A gravidade da nefrite é o fator mais crítico a ser monitorado.

As manifestações clínicas do envolvimento renal variam. A mais comum é a hematúria, que pode ser microscópica (detectada apenas em exame de urina) ou macroscópica (urina visivelmente avermelhada ou cor de chá), frequentemente associada a um episódio de doença. A proteinúria, a presença de proteína na urina, também é um achado frequente e pode variar de leve a nefropática (mais de 3,5 g/dia em adultos ou 40 mg/m²/hora em crianças), indicando um dano glomerular significativo. A combinação de hematúria e proteinúria é classicamente associada à nefrite da PHS. A pressão arterial também pode estar elevada (hipertensão) devido ao comprometimento renal, o que requer monitoramento regular. A monitorização da função renal através de exames laboratoriais é imprescindível.

Em casos mais severos, a nefrite por PHS pode evoluir para síndrome nefrítica (hematúria, proteinúria, hipertensão e edema), síndrome nefrótica (proteinúria grave, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia) ou uma combinação de ambas. A forma mais grave de envolvimento renal é a glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), que pode levar à insuficiência renal aguda em questão de semanas ou meses. A GNRP é caracterizada por formações de crescentes na biópsia renal, que são proliferações celulares dentro do espaço de Bowman, indicando inflamação severa e prognóstico renal mais sombrio. A progressão da doença renal deve ser identificada e tratada com agressividade.

O diagnóstico do envolvimento renal é realizado por meio de exames de urina (urinálise completa com pesquisa de dismorfismo eritrocitário e relação proteína/creatinina urinária), e monitoramento da função renal (creatinina sérica, ureia). A biópsia renal é indicada em pacientes com envolvimento renal mais grave, como proteinúria persistente, síndrome nefrótica, hipertensão de novo início ou sinais de insuficiência renal. A biópsia revela achados característicos de glomerulonefrite mesangial proliferativa, frequentemente com crescentes e depósitos de IgA nas células mesangiais, confirmando a deposição de imunocomplexos e avaliando o grau de dano e fibrose. A correlação entre os achados histopatológicos e a evolução clínica é crucial para guiar o tratamento. A precisão da biópsia renal é inestimável em casos complexos.

O tratamento do envolvimento renal depende da sua gravidade. Para hematúria e proteinúria leves, o manejo pode ser de suporte e observação. No entanto, para proteinúria mais significativa (síndrome nefrótica), GNRP ou comprometimento grave da função renal, o tratamento com corticosteroides sistêmicos é a primeira linha de terapia, administrados em altas doses para suprimir a inflamação. Em casos refratários ou muito graves, imunossupressores adicionais, como ciclofosfamida, micofenolato de mofetila ou azatioprina, podem ser usados para controlar a atividade da doença e preservar a função renal. A terapia combinada é frequentemente necessária para alcançar a remissão e prevenir a progressão para doença renal crônica terminal. A intensidade do tratamento é ajustada à gravidade da nefrite.

O prognóstico do envolvimento renal é variável. A maioria das crianças com nefrite leve recupera-se completamente, mas uma proporção menor pode desenvolver doença renal crônica, hipertensão e, em casos raros, doença renal terminal que requer diálise ou transplante renal. O risco de progressão é maior em adultos, naqueles com proteinúria persistente ou grave, síndrome nefrótica e na presença de crescentes extensos na biópsia renal. A monitorização a longo prazo é fundamental para todos os pacientes com envolvimento renal, mesmo após a remissão dos sintomas. Exames de urina e medição da pressão arterial devem ser realizados periodicamente por vários anos para detectar precocemente qualquer sinal de recidiva ou progressão da doença renal. A detecção precoce de qualquer deterioração permite intervenções oportunas, melhorando os resultados a longo prazo e minimizando o risco de sequelas permanentes.

A atenção à saúde renal é um pilar no acompanhamento da PHS. Mesmo quando os outros sintomas da PHS se resolvem, o risco de desenvolver ou progredir com doença renal permanece. É crucial que os pacientes, especialmente aqueles com qualquer grau de envolvimento renal inicial, sejam submetidos a um acompanhamento nefrológico regular. A importância de aderir a exames de urina e de sangue periódicos não pode ser subestimada, pois permitem a detecção precoce de recaídas ou de um declínio gradual da função renal. A educação dos pais e pacientes sobre a importância desse monitoramento e os sinais de alerta de problemas renais é um componente vital do plano de tratamento a longo prazo, garantindo que qualquer problema seja abordado o mais rápido possível.

Existem outras manifestações menos comuns da PHS?

Além das manifestações cutâneas, articulares, gastrointestinais e renais, a Púrpura de Henoch-Schönlein pode, em menor frequência, afetar outros sistemas orgânicos, embora estas sejam consideradas manifestações atípicas ou menos comuns. A compreensão dessas apresentações atípicas é crucial para um diagnóstico abrangente e manejo adequado, pois podem ser graves e, por vezes, desafiadoras de reconhecer. O reconhecimento destas manifestações raras demonstra a natureza sistêmica da vasculite IgA e a capacidade dos imunocomplexos de se depositarem em uma variedade de tecidos. A diversidade de órgãos afetados sublinha a amplitude da resposta inflamatória vascular.

Uma das manifestações menos comuns, porém potencialmente sérias, é o envolvimento neurológico. Embora rara (ocorrendo em menos de 1% a 7% dos casos), a neuropatia pode se manifestar de diversas formas. As queixas mais frequentes incluem dores de cabeça (cefaleias) intensas, irritabilidade e convulsões. Em casos mais graves, mas muito incomuns, podem ocorrer hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral (AVC) ou neuropatias periféricas, levando a déficits focais. A hipertensão arterial, frequentemente associada ao envolvimento renal, pode contribuir para algumas manifestações neurológicas, como a encefalopatia hipertensiva. A monitorização da pressão arterial é, portanto, de dupla importância, tanto para a função renal quanto para a prevenção de complicações neurológicas. O acompanhamento neurológico pode ser necessário em alguns casos.

O envolvimento pulmonar também é extremamente raro, mas pode ser potencialmente fatal. As manifestações incluem hemorragia pulmonar (alveolar) e, em menor grau, derrame pleural ou pneumonite. Os sintomas podem ser tosse, dispneia (dificuldade para respirar) e hemoptise (tosse com sangue). A hemorragia alveolar difusa, uma complicação grave, resulta da vasculite dos pequenos vasos pulmonares, levando ao extravasamento de sangue para os alvéolos. Embora a prevalência seja muito baixa, a suspeita clínica deve ser alta em pacientes com PHS que desenvolvam sintomas respiratórios inexplicáveis. A rápida intervenção, muitas vezes com corticosteroides em altas doses e imunossupressores, é essencial para preservar a função pulmonar e a vida do paciente. A radiografia de tórax pode revelar infiltrados pulmonares, indicando sangramento. A insuficiência respiratória aguda é uma emergência.

O envolvimento testicular é uma complicação bem descrita, particularmente em meninos, e pode ser a primeira ou única manifestação em alguns casos, embora seja mais comum ocorrer em conjunto com outras características da PHS. Apresenta-se como dor escrotal, inchaço e eritema (vermelhidão). Pode ser unilateral ou bilateral e, em alguns casos, pode mimetizar uma torção testicular, exigindo avaliação cirúrgica urgente para excluir esta emergência. A ultrassonografia doppler escrotal é útil para diferenciar entre orquite (inflamação testicular) por PHS, onde o fluxo sanguíneo está preservado ou aumentado, e torção testicular, onde o fluxo está diminuído. O tratamento é geralmente conservador, com analgésicos e elevação do escroto, e a condição costuma ser autolimitada, sem sequelas a longo prazo na fertilidade. A avaliação testicular em meninos é crucial para descartar urgências cirúrgicas.

Outras manifestações mais raras incluem o envolvimento ocular (vasculite retiniana, episclerite), envolvimento cardíaco (pericardite, miocardite, valvulopatia), e envolvimento musculoesquelético além da artrite (mialgia, edema de tecidos moles). O envolvimento ocular pode levar a alterações visuais, enquanto as complicações cardíacas são extremamente raras, mas com potencial para morbidade significativa. A PHS também pode, em raras ocasiões, estar associada a outras vasculites ou doenças autoimunes, embora esta seja a exceção e não a regra. A complexidade do sistema imunológico permite que a vasculite afete praticamente qualquer órgão, tornando a PHS uma doença de apresentação muito variada. É importante considerar estas manifestações atípicas ao avaliar um paciente com PHS, especialmente se os sintomas não se encaixam no quadro clássico.

O reconhecimento dessas manifestações incomuns é crucial para um manejo apropriado, pois podem impactar significativamente o prognóstico e a morbidade. A investigação diagnóstica para essas apresentações atípicas deve ser guiada pelos sintomas do paciente e pode envolver exames de imagem específicos (como ressonância magnética do cérebro para sintomas neurológicos, ou ultrassom escrotal) e consultas com especialistas (neurologistas, pneumologistas, cardiologistas). A alta suspeição clínica é a chave para identificar estas complicações raras, mas potencialmente graves. A colaboração multidisciplinar é frequentemente necessária para gerenciar eficazmente esses casos complexos, garantindo que nenhuma manifestação seja negligenciada. A observação clínica atenta é a base do diagnóstico diferencial.

Tabela: Manifestações Menos Comuns da PHS

Em suma, embora a maioria dos casos de PHS se manifeste com os sintomas clássicos em pele, articulações, trato gastrointestinal e rins, a capacidade de reconhecer as manifestações atípicas é uma característica da expertise clínica. A raridade destas apresentações não diminui a sua importância, especialmente devido ao seu potencial de morbidade e mortalidade significativas. A educação continuada e a vigilância sobre todo o espectro da PHS são cruciais para garantir que todos os pacientes recebam o diagnóstico e tratamento adequados, independentemente da raridade de seus sintomas, permitindo uma abordagem holística e a prevenção de sequelas a longo prazo. A compreensão integral da doença é a melhor ferramenta para o clínico.

Quem é mais suscetível à PHS e por quê?

A Púrpura de Henoch-Schönlein, ou Vasculite por IgA, apresenta uma epidemiologia distintiva, com certas populações mostrando maior suscetibilidade à doença. A incidência varia globalmente, mas é consistentemente reconhecida como a vasculite mais comum na infância. A idade é um fator de risco primário, com a vasta maioria dos casos ocorrendo em crianças jovens. O pico de incidência é geralmente observado em crianças entre 2 e 10 anos de idade, com uma diminuição acentuada na frequência em adolescentes e adultos. A doença é relativamente rara em bebês e em idosos. Esta predileção etária sugere a influência de um sistema imunológico em desenvolvimento e de exposições ambientais específicas da infância.

Existe uma leve predominância masculina na incidência da PHS, com a doença sendo ligeiramente mais comum em meninos do que em meninas, na proporção de aproximadamente 1,5:1. Embora essa diferença não seja tão marcante quanto em algumas outras doenças autoimunes, ela é consistentemente observada na literatura epidemiológica. O sexo pode influenciar a gravidade da doença ou a suscetibilidade a certas manifestações, como o envolvimento renal, que é por vezes mais grave em adultos do sexo masculino. A compreensão dos fatores de risco demográficos é importante para estratégias de vigilância e triagem, embora não influencie diretamente o manejo individual do paciente.

Fatores genéticos e étnicos também parecem desempenhar um papel na suscetibilidade à PHS, embora de forma menos proeminente que em outras doenças autoimunes complexas. Alguns estudos sugerem uma maior incidência em indivíduos de ascendência europeia e asiática, enquanto a doença é menos comum em populações de origem africana. Associações com certos alelos do complexo de histocompatibilidade principal (MHC), como HLA-B35 e HLA-DRB1, foram relatadas em algumas populações, sugerindo uma predisposição genética à resposta imunológica que caracteriza a PHS. No entanto, a PHS não é uma doença hereditária direta e a maioria dos casos ocorre esporadicamente, sem histórico familiar. A genética parece modular a suscetibilidade, não a causalidade direta. A interação entre genes e ambiente é provavelmente multifatorial.

O gatilho ambiental mais frequentemente associado à PHS é uma infecção prévia, especialmente do trato respiratório superior. Em muitos casos, a doença se manifesta algumas semanas após um episódio de faringite, resfriado comum ou outra infecção viral ou bacteriana. O agente infeccioso mais comumente implicado é o Streptococcus pyogenes (Streptococcus do Grupo A), embora uma vasta gama de outros vírus e bactérias também tenha sido associada. A teoria é que esses agentes infecciosos desencadeiam uma resposta imunológica que, em indivíduos suscetíveis, leva à produção de IgA anormalmente glicosilada ou à formação de imunocomplexos que se depositam nos vasos sanguíneos. A infecção recente é um fator predisponente bem estabelecido, mas não um preditor absoluto.

A sazonalidade da PHS é outro fator epidemiológico notável, com a maioria dos casos ocorrendo nos meses de outono e inverno. Esta observação está em consonância com a maior prevalência de infecções do trato respiratório superior durante esses períodos, reforçando a hipótese de um gatilho infeccioso. A incidência pode aumentar após surtos de infecções virais em comunidades escolares ou creches. O ambiente e as condições climáticas podem influenciar a disseminação de patógenos, contribuindo indiretamente para a sazonalidade da PHS. O clima e as estações parecem ter um papel indireto na incidência.

Outros fatores menos comuns que foram associados ao desenvolvimento de PHS incluem certos medicamentos (como antibióticos e AINEs), vacinas, alimentos, picadas de insetos e a exposição a certos produtos químicos. Embora esses gatilhos sejam raros, eles demonstram que a PHS pode ser precipitada por uma variedade de estímulos que modulam a resposta imune. É importante notar que a maioria dos casos de PHS não tem um gatilho identificável, o que sugere uma complexa interação de predisposição genética, fatores imunológicos e ambientais. A natureza multifatorial da doença torna a prevenção um desafio, focando-se mais no diagnóstico e tratamento precoces. A causalidade específica é muitas vezes elusiva.

A suscetibilidade à PHS é, portanto, uma interação complexa de idade, sexo, genética e, crucialmente, exposição a gatilhos infecciosos ou ambientais. A predisposição genética pode tornar alguns indivíduos mais propensos a desenvolver uma resposta imune IgA aberrante após um estímulo ambiental. No entanto, não há um teste preditivo para a PHS, e a prevenção é difícil. O foco permanece no reconhecimento rápido dos sintomas e no tratamento adequado para minimizar as complicações, especialmente o envolvimento renal. A compreensão de “quem” é suscetível ajuda a informar a pesquisa sobre a patogênese e a desenvolver estratégias de manejo mais direcionadas, mesmo que a prevenção primária ainda seja um desafio significativo. A epidemiologia da PHS continua a ser um campo de estudo ativo, buscando desvendar os mecanismos exatos que levam ao desenvolvimento da doença em populações específicas.

Quais são as causas e mecanismos imunológicos da PHS?

A Púrpura de Henoch-Schönlein, ou Vasculite por IgA (IgAV), é classificada como uma vasculite por imunocomplexos, o que significa que sua patogênese central envolve a formação e deposição de complexos imunes nas paredes dos vasos sanguíneos. O principal componente desses imunocomplexos é a imunoglobulina A, especificamente a subclasse IgA1. O mecanismo imunológico subjacente é complexo e não totalmente compreendido, mas a hipótese dominante envolve uma produção anômala de IgA1 defeituosamente glicosilada, que é então reconhecida como “não própria” pelo sistema imunológico, levando à formação de autoanticorpos e imunocomplexos circulantes. Esta disfunção na glicosilação da IgA1 parece ser uma peça-chave na patogênese da doença.

O processo começa com uma alteração na estrutura da IgA1. Em indivíduos com PHS, a região da dobradiça da molécula de IgA1 frequentemente apresenta glicosilação deficiente, especificamente uma hipoglicosilação de resíduos de O-glicano. Essa alteração na glicosilação expõe epítopos (partes da molécula) que normalmente estariam escondidos, tornando a IgA1 autoantigênica. O sistema imunológico, então, produz anticorpos IgG ou IgA contra essa IgA1 hipoglicosilada. Esses anticorpos se ligam à IgA1 modificada, formando os imunocomplexos circulantes. Esta é uma etapa crucial na cascata patogênica, pois a formação desses complexos é o ponto de partida para o dano vascular. A anomalia na glicosilação é um achado distintivo em pacientes com IgAV.

Uma vez formados, esses imunocomplexos IgA-contendo se depositam preferencialmente nas paredes dos pequenos vasos sanguíneos da pele, rins, trato gastrointestinal e articulações. Esta deposição é facilitada pela alta permeabilidade e características anatômicas únicas dos capilares e vênulas pós-capilares nessas áreas. Após a deposição, os imunocomplexos ativam o sistema do complemento, principalmente a via alternativa. A ativação do complemento leva à geração de mediadores inflamatórios, como C3a e C5a, que são quimioatraentes para as células inflamatórias. Esses mediadores atraem neutrófilos para o local da deposição de imunocomplexos. A ativação do complemento amplifica significativamente a resposta inflamatória.

A chegada dos neutrófilos e outras células inflamatórias (como macrófagos) aos vasos sanguíneos resulta na liberação de enzimas lisossômicas, espécies reativas de oxigênio e citocinas pró-inflamatórias. Este processo causa dano direto às células endoteliais que revestem os vasos e necrose fibrinoide das paredes dos vasos, resultando em vasculite leucocitoclástica. O extravasamento de eritrócitos dos vasos danificados é o que causa a característica púrpura palpável na pele. A mesma lesão vascular ocorre nos glomérulos renais, causando hematúria e proteinúria, e na parede intestinal, levando a dor abdominal e sangramento. A destruição dos vasos é a base de todos os sintomas.

Embora a hipoglicosilação da IgA1 seja um componente-chave, a PHS é multifatorial. Vários gatilhos ambientais podem precipitar o surto da doença em indivíduos geneticamente predispostos. Infecções, especialmente do trato respiratório superior, são os gatilhos mais comuns. Vírus como o vírus Epstein-Barr, adenovírus, parvovírus B19 e bactérias como o Streptococcus pyogenes (responsável pela faringite estreptocócica) são frequentemente implicados. A infecção pode levar à produção excessiva de IgA, ou modificar a IgA, tornando-a imunogênica. A exposição a certos medicamentos, vacinas e toxinas ambientais também foi relatada como gatilho em casos isolados. A resposta do hospedeiro a esses gatilhos é crucial. A interação complexa entre predisposição e gatilho é a chave.

A predisposição genética também desempenha um papel, embora a PHS não seja uma doença hereditária direta. Estudos de associação genética identificaram polimorfismos em genes relacionados à resposta imune, incluindo os genes do sistema HLA (como HLA-B35, HLA-DRB1), e genes envolvidos no metabolismo da IgA ou na resposta inflamatória, como o gene que codifica a manose-ligadora de lectina (MBL2). Essas variações genéticas podem influenciar a capacidade do corpo de glicosilar a IgA1 ou de limpar os imunocomplexos, aumentando a suscetibilidade à doença em resposta a um gatilho ambiental. A base genética da suscetibilidade ainda está sob investigação. Os fatores genéticos modulam a resposta imunológica.

Apesar dos avanços na compreensão dos mecanismos imunológicos, ainda há muitas questões sem resposta. Por que a IgA1 hipoglicosilada se forma em alguns indivíduos e não em outros? Quais são os fatores que determinam a localização específica da deposição de imunocomplexos e a gravidade do envolvimento orgânico? A pesquisa contínua na área da imunologia, genética e microbiologia é essencial para desvendar completamente a complexa teia de eventos que levam à PHS. A elucidação completa da patogênese pode abrir portas para terapias mais direcionadas e até mesmo para estratégias de prevenção da doença, transformando o manejo da Vasculite por IgA de uma abordagem sintomática para uma terapia baseada na etiologia. A compreensão dos mecanismos é a chave para futuras inovações terapêuticas.

Quais fatores desencadeiam um episódio de PHS?

Os fatores desencadeantes da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), agora reconhecida como Vasculite por IgA (IgAV), são diversos e, na maioria dos casos, representam um estímulo ambiental que precipita a resposta imunológica aberrante em um indivíduo suscetível. Embora a doença seja de causa idiopática na sua essência, a identificação desses gatilhos é crucial para entender a história natural da PHS. O mais comumente reconhecido e consistentemente relatado é a infecção recente, atuando como o principal catalisador para a maioria dos episódios de PHS. Esta associação é tão forte que a sazonalidade da doença, com picos no outono e inverno, reflete a maior incidência de infecções durante esses períodos.

As infecções do trato respiratório superior (ITRS) são os gatilhos mais frequentes. Uma gama variada de patógenos tem sido implicada. Entre as bactérias, o Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do Grupo A) é o mais notável, embora a PHS não seja considerada uma complicação direta de uma infecção estreptocócica como a febre reumática. Outros patógenos bacterianos, como Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, e espécies de Salmonella e Shigella, também foram associados a casos de PHS. A natureza infecciosa do gatilho é um pilar da etiopatogenia da IgAV.

No que diz respeito aos vírus, a lista de potenciais gatilhos é ainda mais extensa, refletindo a prevalência de infecções virais em crianças. Vírus comuns como adenovírus, vírus Epstein-Barr (EBV), vírus da varicela-zóster, parvovírus B19, rotavírus, citomegalovírus (CMV), e até mesmo vírus influenza e parainfluenza, têm sido associados ao desenvolvimento de PHS. A hipótese é que esses microrganismos, ao interagir com o sistema imunológico do hospedeiro, levam à produção de IgA anormalmente glicosilada ou à formação de imunocomplexos que subsequentemente se depositam nos vasos. A resposta imune aos patógenos é crucial na cadeia de eventos que leva à vasculite. A diversidade de gatilhos sublinha a complexidade da doença.

Além das infecções, outros fatores menos comuns, mas importantes, podem desencadear um episódio de PHS. A exposição a certos medicamentos é um deles. Embora raro, casos de PHS foram relatados após o uso de antibióticos (como vancomicina e penicilina), anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e outros fármacos. Acredita-se que esses medicamentos possam induzir uma resposta imunológica alterada ou funcionar como haptenos, ligando-se a proteínas e tornando-as imunogênicas. A relação causal nem sempre é direta e muitas vezes o medicamento é administrado para tratar a infecção subjacente que já seria o gatilho. A história medicamentosa completa é, portanto, um elemento importante na investigação diagnóstica. O quadro clínico deve ser cuidadosamente avaliado em relação ao uso de medicamentos.

Vacinas também foram, em casos muito raros e isolados, associadas ao aparecimento de PHS, embora o risco seja infinitamente menor do que o benefício da vacinação. Vacinas contra sarampo, caxumba, rubéola, influenza e até mesmo a vacina contra COVID-19 foram ocasionalmente citadas em relatos de caso. É importante enfatizar que essas associações são anedóticas e não estabelecem uma relação causal direta e consistente. A vacinação induz uma resposta imunológica, e em indivíduos altamente suscetíveis, pode teoricamente precipitar uma reação autoimune. No entanto, o benefício da vacinação em prevenir doenças infecciosas, que são elas próprias gatilhos mais comuns da PHS, supera em muito qualquer risco teórico. A segurança das vacinas é amplamente estudada e comprovada.

Outros gatilhos menos frequentes incluem a exposição a alimentos, picadas de insetos (como abelhas ou aranhas), e toxinas químicas, como a exposição a produtos de limpeza ou solventes. Em raras ocasiões, a PHS pode se desenvolver após um trauma físico. A teoria é que qualquer evento que desencadeie uma resposta imune sistêmica, ou que leve à formação de complexos imunes, pode, em um hospedeiro predisposto, culminar no desenvolvimento da vasculite IgA. É importante ressaltar que, apesar de todos esses potenciais gatilhos, uma parcela significativa dos pacientes com PHS não consegue identificar um evento precipitante claro. A identificação do gatilho pode ser um desafio e nem sempre é possível.

A presença de um gatilho não significa que ele seja a causa da PHS, mas sim um catalisador para uma resposta imunológica que já tem uma predisposição subjacente. A PHS não é contagiosa e não é transmitida de pessoa para pessoa. A pesquisa contínua sobre a interação entre a predisposição genética, a glicosilação anormal da IgA e os fatores ambientais é fundamental para desvendar completamente a etiologia da doença. A compreensão dos desencadeantes ajuda a orientar a pesquisa, mas o foco clínico permanece no reconhecimento dos sintomas da PHS e no tratamento das suas manifestações para prevenir complicações. A maneira como o corpo reage a esses gatilhos é o cerne da doença. A relação entre gatilho e doença é complexa e multifacetada.

Como é feito o diagnóstico da PHS?

O diagnóstico da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), agora denominada Vasculite por IgA (IgAV), é primariamente clínico, baseado na identificação de suas manifestações características. Não existe um único exame laboratorial ou de imagem que, isoladamente, confirme a doença. O diagnóstico requer a presença da púrpura palpável, não trombocitopênica, juntamente com pelo menos uma das outras manifestações clássicas: artrite ou artralgia, dor abdominal ou envolvimento renal. A história clínica detalhada e o exame físico minucioso são as ferramentas diagnósticas mais importantes, permitindo ao médico identificar o padrão de sintomas compatível com a IgAV. A combinação de sintomas é a chave.

Os critérios diagnósticos mais amplamente aceitos para a PHS são os propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) ou os critérios da EULAR/PRINTO/PRES (European League Against Rheumatism / Paediatric Rheumatology International Trials Organisation / Paediatric Rheumatology European Society). Os critérios do ACR exigem a púrpura palpável e pelo menos dois dos seguintes: idade de início < 20 anos, dor abdominal, biópsia revelando granulócitos em arteríolas ou vênulas, e hematúria/proteinúria. Os critérios EULAR/PRINTO/PRES, mais utilizados em pediatria, focam na púrpura palpável como critério obrigatório, com pelo menos um dos seguintes: dor abdominal difusa, artrite ou artralgia aguda (qualquer articulação), envolvimento renal (hematúria e/ou proteinúria), ou qualquer evidência de sangramento gastrointestinal. A aplicação desses critérios é fundamental para padronizar o diagnóstico.

Exames laboratoriais são realizados para apoiar o diagnóstico, descartar outras condições e avaliar a extensão do envolvimento orgânico, especialmente o renal e gastrointestinal. Uma contagem completa de sangue (hemograma) pode revelar anemia se houver sangramento gastrointestinal significativo, e a contagem de plaquetas deve ser normal ou elevada, o que é crucial para diferenciar a PHS de púrpuras trombocitopênicas. Marcadores inflamatórios, como a velocidade de sedimentação de eritrócitos (VHS) e a proteína C-reativa (PCR), podem estar elevados, indicando inflamação sistêmica, mas não são específicos para a PHS. O hemograma normal para plaquetas é um achado importante.

Para avaliar o envolvimento renal, uma urinálise completa é essencial. A presença de hematúria (sangue na urina), com ou sem proteinúria (proteína na urina), é um indicativo de nefrite. A relação proteína/creatinina urinária e a creatinina sérica são usadas para quantificar a proteinúria e monitorar a função renal, respectivamente. Em alguns casos, os níveis séricos de imunoglobulina A (IgA) podem estar elevados, mas este achado não é diagnóstico, pois muitas outras condições podem cursar com IgA elevada, e níveis normais não excluem PHS. A análise da urina é um pilar no diagnóstico e monitoramento da nefrite por IgAV.

A biópsia de pele é raramente necessária para um diagnóstico típico em crianças, mas pode ser útil em casos atípicos, em adultos, ou quando há dúvida diagnóstica. A biópsia de lesões cutâneas ativas revela uma vasculite leucocitoclástica, caracterizada por fragmentação nuclear de neutrófilos, necrose fibrinoide das paredes dos vasos e extravasamento de eritrócitos. A imunofluorescência direta da biópsia cutânea demonstrará depósitos perivasculares de IgA, frequentemente com C3, que é o achado patognomônico da IgAV. A biópsia renal é indicada em pacientes com envolvimento renal grave ou progressivo para classificar a nefrite e guiar a terapia, revelando achados semelhantes nos glomérulos. A confirmação histopatológica é o padrão ouro em casos de incerteza.

Exames de imagem, como a ultrassonografia abdominal, podem ser úteis se houver suspeita de complicações gastrointestinais, como intussuscepção ou edema da parede intestinal, ou para avaliar o envolvimento renal. Radiografias abdominais podem ser indicadas em caso de obstrução intestinal. Embora esses exames ajudem a avaliar a extensão do dano orgânico, eles não são diagnósticos para a PHS em si, mas sim para suas complicações. A abordagem diagnóstica deve ser guiada pela apresentação clínica do paciente e pela suspeita de envolvimento de sistemas específicos. A utilização de exames de imagem é direcionada pela clínica.

O diagnóstico diferencial é uma parte essencial do processo diagnóstico, pois várias outras condições podem mimetizar a PHS. O médico deve considerar e descartar doenças como outras vasculites, púrpuras trombocitopênicas, sepse, reações a medicamentos e outras condições reumatológicas. A experiência clínica e a capacidade de integrar todos os dados do paciente são cruciais para um diagnóstico preciso e atempado. A vigilância para o desenvolvimento de novos sintomas, especialmente aqueles indicativos de envolvimento renal ou gastrointestinal grave, é vital mesmo após o diagnóstico inicial, pois a PHS pode se manifestar em fases. O processo diagnóstico da PHS é uma síntese de observação clínica atenta e investigação laboratorial e de imagem seletiva. A identificação precoce do padrão da doença permite o início rápido do tratamento adequado e a prevenção de complicações maiores.

Quais condições podem ser confundidas com a PHS?

Dada a sua apresentação multissistêmica e a variabilidade na ordem de aparecimento dos sintomas, a Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), pode ser confundida com uma série de outras condições. O diagnóstico diferencial é um componente crítico do processo diagnóstico, exigindo um exame clínico meticuloso e, por vezes, investigação laboratorial e de imagem adicional para descartar patologias com apresentações clínicas semelhantes, mas que exigem tratamentos diferentes. A confusão pode atrasar o diagnóstico correto e o início do tratamento adequado, potencialmente levando a um pior prognóstico. A complexidade da apresentação exige um raciocínio diagnóstico aprofundado.

Uma das distinções mais importantes a ser feita é com outras púrpuras. A púrpura na PHS é classicamente palpável e não trombocitopênica. Portanto, é crucial diferenciar da púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), onde a púrpura é plana (não palpável) e associada a uma contagem de plaquetas significativamente baixa. Outras púrpuras não inflamatórias, como a púrpura senil ou a púrpura causada por deficiência de vitamina C, também devem ser excluídas. Além disso, outras vasculites de pequenos vasos podem causar púrpura palpável, como a vasculite por ANCA (Granulomatose com Poliangeíte, Poliangeíte Microscópica) ou a vasculite por crioglobulinemia. A ausência de depósitos de IgA nesses casos, e a presença de outros achados clínicos ou sorológicos, ajudam na diferenciação. A contagem de plaquetas e a palpabilidade da lesão são chaves iniciais.

As manifestações articulares da PHS podem mimetizar outras formas de artrite. A artrite séptica, uma emergência médica, deve ser descartada, especialmente se houver febre alta e restrição severa de movimento de uma única articulação, embora a artrite da PHS seja geralmente migratória e não séptica. A artrite reumatoide juvenil (ARJ), artrite idiopática juvenil (AIJ) e a febre reumática aguda são outras condições reumatológicas que podem apresentar artrite, mas geralmente têm características distintas, como persistência da artrite, envolvimento de outras articulações específicas, ou evidências de cardite na febre reumática. A artrite na PHS é tipicamente não deformante e autolimitada, contrastando com a natureza crônica e destrutiva de algumas dessas condições. A história da dor e sua progressão são indicadores importantes.

O envolvimento gastrointestinal da PHS, especialmente a dor abdominal severa e o sangramento, pode ser confundido com um abdome agudo cirúrgico, como apendicite, colecistite, gastroenterite aguda grave ou até mesmo doença inflamatória intestinal. A intussuscepção, embora seja uma complicação da PHS, é uma condição que por si só pode ser a manifestação inicial e requer atenção cirúrgica imediata. A distinção entre dor abdominal inflamatória da PHS e uma condição cirúrgica pode ser um desafio e, por vezes, exige uma avaliação cirúrgica exploratória. A presença de púrpura palpável e artrite concomitante no paciente com dor abdominal pode guiar o diagnóstico para a PHS. O sangramento gastrointestinal pode ser confundido com úlceras pépticas ou outras fontes de hemorragia. A avaliação abdominal deve ser criteriosa e abrangente.

O envolvimento renal na PHS pode ser confundido com outras formas de glomerulonefrite. A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) e outras glomerulonefrites primárias ou secundárias podem apresentar hematúria e proteinúria, mas a presença de púrpura palpável e os depósitos de IgA na biópsia renal são distintivos na PHS. A biópsia renal é frequentemente crucial para diferenciar a nefrite por PHS de outras causas de lesão renal. A presença de crescentes na biópsia pode ser um achado em várias glomerulonefrites, o que torna a imunofluorescência vital para identificar os depósitos de IgA característicos da PHS. O diagnóstico renal exige expertise nefrológica.

Outras condições a serem consideradas no diagnóstico diferencial incluem doenças infecciosas sistêmicas (como sepse ou meningococcemia, que podem causar púrpura fulminante, mas com trombocitopenia e coagulopatia), síndromes de hipersensibilidade a medicamentos que podem causar vasculite cutânea, e outras doenças autoimunes como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). O LES pode causar vasculite, artrite e envolvimento renal, mas difere pela presença de autoanticorpos específicos (ANA, anti-dsDNA) e ausência de depósitos dominantes de IgA. A exclusão cuidadosa dessas condições é fundamental para um diagnóstico preciso e para evitar tratamentos inadequados ou atrasos em terapias vitais. A abordagem multidisciplinar é frequentemente benéfica.

A história completa do paciente, incluindo o uso de medicamentos, viagens, exposições e o curso temporal dos sintomas, é fundamental para guiar o raciocínio diagnóstico. A PHS pode apresentar-se de forma atípica, com um sintoma dominante que obscurece os outros, ou com a sequência de sintomas sendo diferente da clássica. Nessas situações, a persistência na investigação e a revisão da literatura são importantes para chegar ao diagnóstico correto. A vigilância contínua para o aparecimento de novos sintomas é crucial, pois as manifestações da PHS podem surgir em sequência ao longo de dias ou semanas, e um diagnóstico precoce e preciso otimiza o manejo e o prognóstico do paciente.

Quais são as complicações graves da PHS?

Embora a Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), seja frequentemente uma doença autolimitada e benigna em crianças, certas complicações graves podem ocorrer, impactando significativamente a morbidade e, em casos raros, a mortalidade. O reconhecimento precoce e o manejo agressivo dessas complicações são cruciais para otimizar os resultados do paciente. A maioria das complicações graves está associada ao envolvimento do trato gastrointestinal e do sistema renal, que são os sistemas orgânicos mais críticos após a pele e articulações. A gravidade da PHS está diretamente ligada ao comprometimento visceral.

No trato gastrointestinal, a complicação mais grave e temida é a intussuscepção. Embora relativamente rara (ocorrendo em cerca de 1% a 5% dos casos), a intussuscepção é uma emergência cirúrgica onde uma parte do intestino desliza para dentro de outra, levando à obstrução e, potencialmente, à isquemia, necrose e perfuração intestinal. A suspeita de intussuscepção deve ser alta em pacientes com PHS que apresentam dor abdominal intensa e intermitente, vômitos biliares e/ou fezes com sangue e muco (“geleia de framboesa”). O edema e o hematoma na parede intestinal causados pela vasculite atuam como o ponto de partida para a invaginação. A identificação precoce através de ultrassonografia abdominal é vital, e o tratamento pode variar de redução não cirúrgica a intervenção cirúrgica, dependendo da gravidade e da viabilidade intestinal. A peritonite é uma complicação potencialmente fatal da intussuscepção.

Outra complicação gastrointestinal significativa é a hemorragia digestiva grave. Embora a maioria dos sangramentos na PHS seja autolimitada e leve (microscópica ou melena discreta), hemorragias maciças podem ocorrer e exigir transfusões sanguíneas. Em casos extremos, a hemorragia pode ser fatal. A perfuração intestinal, embora rara, é uma complicação devastadora que pode resultar da isquemia ou necrose da parede intestinal secundária à vasculite intensa. A perfuração leva a peritonite, sepse e requer intervenção cirúrgica de emergência. A monitorização contínua de sinais de sangramento gastrointestinal e dor abdominal é, portanto, imperativa. A monitorização hemodinâmica é essencial em sangramentos intensos.

O comprometimento renal é a complicação mais importante em termos de prognóstico a longo prazo e morbidade. Embora a maioria dos casos de nefrite por PHS seja leve e resolva-se espontaneamente, uma proporção significativa de pacientes pode desenvolver doença renal crônica (DRC), hipertensão arterial e, em uma minoria de casos (1-5%), doença renal terminal (DRT) que exige diálise ou transplante renal. A forma mais grave de nefrite é a glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), caracterizada pela formação de crescentes na biópsia renal, que leva a um rápido declínio da função renal. A presença de proteinúria grave (síndrome nefrótica) ou a persistência de hematúria e proteinúria por mais de 6 meses são fatores de risco para a progressão da doença renal. A vigilância nefrológica a longo prazo é absolutamente essencial para todos os pacientes com envolvimento renal. A progressão da doença renal é a maior preocupação.

As complicações neurológicas são raras (ocorrendo em menos de 1% dos casos), mas podem ser graves. Incluem encefalopatia, convulsões, hemorragia intracraniana, acidentes vasculares cerebrais (AVC) e neuropatias periféricas. A hipertensão arterial, frequentemente associada à nefrite, pode contribuir para algumas dessas manifestações, como a encefalopatia hipertensiva. A PHS grave pode levar a edema cerebral, resultando em sintomas neurológicos variados. Qualquer sinal de alteração do estado mental, déficits neurológicos focais ou convulsões em um paciente com PHS deve ser investigado prontamente para excluir complicações neurológicas. O manejo da pressão arterial é crucial para prevenir estas complicações. A avaliação neurológica em casos suspeitos é indispensável.

Outras complicações graves, embora ainda mais raras, incluem o envolvimento pulmonar, como a hemorragia pulmonar difusa, que pode ser fatal devido à insuficiência respiratória grave. O envolvimento testicular pode levar à orquite (inflamação testicular) e, raramente, à necrose testicular se for grave e prolongada. No entanto, a maioria dos casos de orquite por PHS resolve-se sem sequelas. O edema grave, especialmente no escroto ou nas extremidades, pode ser doloroso e, em casos raros, levar a uma síndrome compartimental, exigindo intervenção cirúrgica. A raridade destas manifestações não diminui a sua potencial gravidade. A ampla gama de complicações exige uma abordagem vigilante.

A lista de complicações graves é um lembrete da natureza sistêmica e potencialmente destrutiva da vasculite. A importância da monitorização cuidadosa de todos os sistemas orgânicos afetados ou potencialmente afetados é fundamental. A educação do paciente e dos pais sobre os sinais de alerta de complicações graves é um pilar do manejo. Eles devem ser instruídos a procurar atendimento médico imediato se houver dor abdominal intensa, vômitos biliares, sangramento gastrointestinal significativo, alterações na urina (vermelha ou escura), inchaço novo e súbito, dor de cabeça severa, convulsões ou qualquer alteração neurológica. A intervenção precoce é o fator mais crítico para mitigar o impacto dessas complicações e melhorar o prognóstico a longo prazo dos pacientes com PHS. O sucesso terapêutico depende da rápida identificação da gravidade.

Como é o tratamento inicial da PHS?

O tratamento inicial da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), é predominantemente de suporte, visando o alívio dos sintomas e a prevenção de complicações. Dada a natureza autolimitada da doença na maioria das crianças, a intervenção farmacológica agressiva não é rotineiramente necessária para todos os pacientes. A abordagem terapêutica é guiada pela extensão e gravidade do envolvimento dos sistemas orgânicos. O repouso, especialmente durante a fase aguda da dor articular e abdominal, é frequentemente recomendado para minimizar o desconforto e o risco de lesões. A calma e a observação são fundamentais no início.

Para o alívio da dor articular e abdominal, analgésicos simples, como o paracetamol (acetaminofeno), são frequentemente a primeira linha de tratamento. Se a dor for mais intensa, ou se houver inflamação articular significativa, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno ou o naproxeno, podem ser utilizados. No entanto, o uso de AINEs deve ser feito com cautela, especialmente se houver evidência de envolvimento gastrointestinal (dor abdominal severa, sangramento) ou renal (proteinúria, hematúria, elevação da creatinina), devido ao seu potencial de exacerbar a lesão renal e gastrointestinal. A monitorização da função renal e a proteção gástrica podem ser necessárias se os AINEs forem utilizados. A escolha do analgésico deve considerar os potenciais efeitos adversos.

A hidratação adequada é importante, especialmente se houver vômitos ou diarreia, para prevenir a desidratação. Pacientes com dor abdominal significativa podem se beneficiar de uma dieta branda ou mesmo de jejum oral, com hidratação intravenosa, até que os sintomas gastrointestinais melhorem. A monitorização de sinais vitais, incluindo pressão arterial e frequência cardíaca, é crucial para detectar precocemente qualquer complicação grave, como sangramento oculto ou comprometimento renal. A manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico é uma prioridade.

A monitorização do envolvimento renal é um componente essencial do tratamento inicial e de longo prazo. Todos os pacientes devem ter a urinálise realizada no momento do diagnóstico e repetidamente durante as primeiras semanas a meses, e depois periodicamente por até 6-12 meses, ou mais, dependendo do curso da doença. A pesquisa de hematúria e proteinúria é fundamental. A função renal (creatinina sérica, ureia) também deve ser monitorada. A detecção precoce de nefrite permite intervenções mais agressivas se necessário. A vigilância urinária é a principal ferramenta para detectar e monitorar o envolvimento renal.

Em casos de dor escrotal, elevação do escroto e analgésicos são geralmente suficientes. Em situações onde há suspeita de torção testicular, uma avaliação cirúrgica de emergência e ultrassonografia Doppler devem ser realizadas imediatamente para descartar esta condição que requer intervenção urgente. O inchaço grave nas mãos, pés ou pálpebras geralmente não requer tratamento específico, mas a elevação da área afetada pode ajudar a reduzir o edema. A avaliação de emergências é um pilar da gestão.

A decisão de iniciar corticosteroides sistêmicos no tratamento inicial da PHS é complexa e depende da presença de manifestações graves. Para dor abdominal severa, sangramento gastrointestinal significativo, intussuscepção ou envolvimento renal progressivo (proteinúria grave, síndrome nefrótica, insuficiência renal), os corticosteroides são frequentemente indicados. A dose e a duração do tratamento com corticosteroides variam de acordo com a gravidade da condição. Os corticosteroides podem ajudar a reduzir a inflamação e o edema vascular, aliviando os sintomas e potencialmente prevenindo a progressão do dano orgânico. A indicação de corticosteroides é baseada na gravidade dos sintomas viscerais. A terapia com corticosteroides exige avaliação cuidadosa.

A educação do paciente e dos pais sobre a natureza da PHS, a provável evolução da doença e a importância do acompanhamento é uma parte vital do tratamento inicial. Instruí-los sobre os sinais de alerta de complicações e quando procurar atendimento médico é crucial para garantir a detecção e o manejo oportunos de problemas. Embora a PHS seja geralmente autolimitada, a imprevisibilidade de suas manifestações e a possibilidade de complicações graves justificam uma abordagem que combina manejo sintomático, vigilância rigorosa e intervenção direcionada quando clinicamente indicado. O tratamento inicial eficaz da PHS foca em aliviar o sofrimento do paciente e proteger contra sequelas a longo prazo, com uma abordagem escalonada que prioriza a segurança e o bem-estar do paciente.

Quando são usados corticosteroides no tratamento da PHS?

Os corticosteroides são medicamentos potentes com propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras, e seu papel no tratamento da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), é uma área de debate contínuo, embora haja um consenso crescente sobre suas indicações específicas. Eles não são universalmente recomendados para todos os pacientes, mas são considerados para manifestações graves da doença que não são autolimitadas ou que representam risco de morbidade significativa. A decisão de iniciar corticosteroides é baseada na avaliação clínica da gravidade e do tipo de envolvimento orgânico, visando mitigar o dano inflamatório e prevenir sequelas a longo prazo. A utilização de corticosteroides é um balanço entre benefício e risco.

Uma das indicações mais claras para o uso de corticosteroides é o envolvimento gastrointestinal grave. Isso inclui dor abdominal intensa e refratária que não responde a analgésicos comuns, sangramento gastrointestinal significativo (hematemese, melena, hematoquezia importante), ou a presença de intussuscepção. Os corticosteroides podem reduzir o edema e a inflamação da parede intestinal, aliviando a dor, controlando o sangramento e potencialmente facilitando a redução da intussuscepção. O benefício dos corticosteroides na prevenção de complicações gastrointestinais graves, como intussuscepção ou perfuração, tem sido demonstrado em alguns estudos, especialmente se iniciados precocemente. A dor abdominal refratária é uma forte indicação. A gravidade dos sintomas GI é um fator-chave.

Para o envolvimento renal, os corticosteroides são a terapia de primeira linha para formas mais graves de nefrite. Isso inclui a presença de síndrome nefrótica (proteinúria significativa, edema, hipoalbuminemia), síndrome nefrítica (hematúria, proteinúria, hipertensão, oligúria), ou sinais de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com elevação da creatinina sérica. O objetivo é suprimir a inflamação glomerular, preservar a função renal e reduzir a proteinúria e hematúria. Em casos de GNRP, os corticosteroides são frequentemente administrados em pulsos intravenosos de alta dose, seguidos por uma dose oral decrescente. O tratamento agressivo do envolvimento renal é crucial, pois é o principal determinante do prognóstico a longo prazo da PHS. A proteção renal é a maior justificativa para o uso de corticosteroides.

As manifestações articulares, embora dolorosas, raramente exigem corticosteroides isoladamente, pois são geralmente autolimitadas e não deformantes. Analgésicos simples e AINEs são normalmente suficientes para o controle da artralgia ou artrite. Apenas em casos de dor articular severa e incapacitante que não responde a outras terapias, e quando há outras manifestações graves da PHS, os corticosteroides podem ser considerados como parte de um tratamento mais abrangente. A gravidade da artralgia deve ser significativa para justificar o uso.

Manifestações neurológicas ou pulmonares graves, embora raras, também são indicações para o uso de corticosteroides, muitas vezes em altas doses. A hemorragia pulmonar, as convulsões ou a encefalopatia, devido à sua natureza potencialmente fatal, justificam uma abordagem agressiva com supressão da inflamação. A avaliação individualizada é sempre necessária, considerando os riscos e benefícios do uso de corticosteroides em cada paciente. A natureza emergencial dessas complicações exige uma resposta terapêutica robusta. A eficácia em complicações raras é um motivo para seu uso.

A dosagem, a via de administração (oral ou intravenosa) e a duração do tratamento com corticosteroides variam amplamente, dependendo da gravidade e da resposta do paciente. Geralmente, doses diárias de prednisona ou prednisolona são prescritas, com uma redução gradual ao longo de várias semanas ou meses, a fim de minimizar os efeitos colaterais. Os efeitos adversos dos corticosteroides incluem ganho de peso, alterações de humor, hipertensão, hiperglicemia, supressão adrenal, osteopenia e maior suscetibilidade a infecções. O uso prolongado exige monitoramento cuidadoso e estratégias para mitigar esses efeitos. A vigilância dos efeitos colaterais é tão importante quanto o monitoramento da doença. A adesão ao esquema é fundamental para o sucesso.

Em resumo, os corticosteroides são uma ferramenta valiosa no arsenal terapêutico da PHS, mas sua indicação é reservada para pacientes com manifestações graves, particularmente aquelas que envolvem o trato gastrointestinal e os rins. A decisão de usar corticosteroides deve ser cuidadosamente ponderada, considerando o perfil de risco-benefício individual para cada paciente, e seu uso deve ser monitorado de perto para otimizar os resultados e minimizar os efeitos adversos. O objetivo primário é prevenir danos orgânicos permanentes e melhorar a qualidade de vida do paciente durante a fase aguda da doença. A discussão com os pais/pacientes sobre os prós e contras é vital. A orientação médica é imprescindível antes de iniciar qualquer terapia.

Existem outros medicamentos para tratar a PHS grave?

Para casos de Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), com envolvimento grave e refratário a corticosteroides, ou em situações de nefrite rapidamente progressiva, podem ser necessários outros medicamentos imunossupressores além dos corticosteroides. Essas terapias são geralmente reservadas para as manifestações mais severas da doença, particularmente quando há um risco significativo de dano orgânico permanente, especialmente no rim. A decisão de usar esses medicamentos mais potentes é tomada por especialistas, como nefrologistas ou reumatologistas pediátricos, e exige um monitoramento rigoroso devido aos seus perfis de efeitos colaterais. A terapia combinada é muitas vezes empregada para maximizar a eficácia.

A ciclofosfamida é um agente alquilante potente, utilizado em casos de nefrite grave por PHS, especialmente na glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com crescentes extensos na biópsia renal. Administrada oralmente ou por pulsos intravenosos, a ciclofosfamida visa suprimir a proliferação celular e a inflamação glomerular. Seu uso está associado a efeitos colaterais significativos, como mielossupressão (diminuição da produção de células sanguíneas), cistite hemorrágica, infertilidade e aumento do risco de malignidades a longo prazo. Portanto, seu uso é cuidadosamente ponderado e monitorado de perto. A eficácia da ciclofosfamida em preservar a função renal em casos graves é bem documentada. A segurança do paciente é prioridade ao usar este medicamento.

O micofenolato de mofetila (MMF) é outro imunossupressor que tem sido utilizado em casos de nefrite por PHS, particularmente como terapia de manutenção após a indução da remissão com corticosteroides e/ou ciclofosfamida, ou como agente de primeira linha em nefrite moderada a grave. O MMF inibe a proliferação de linfócitos e é geralmente mais bem tolerado que a ciclofosfamida, com um perfil de efeitos colaterais que inclui principalmente distúrbios gastrointestinais e mielossupressão. Estudos têm explorado o seu papel tanto na indução quanto na manutenção da remissão, com resultados variáveis. É uma opção considerada em casos onde a nefrite não responde adequadamente aos corticosteroides ou para reduzir a exposição a outros agentes mais tóxicos. O MMF oferece uma alternativa em regimes terapêuticos. A tolerância ao MMF é geralmente melhor que a da ciclofosfamida.

A azatioprina é um imunossupressor mais antigo que tem sido empregado em alguns casos de PHS grave, especialmente para a manutenção da remissão renal ou como agente poupador de corticosteroides. Semelhante ao MMF, a azatioprina tem um perfil de efeitos colaterais que inclui mielossupressão e disfunção hepática, exigindo monitoramento. Sua eficácia na PHS não é tão robustamente estabelecida quanto a da ciclofosfamida ou do MMF em estudos controlados, mas pode ser uma opção em certas situações clínicas. A monitorização de enzimas hepáticas e contagem sanguínea é crucial durante o tratamento com azatioprina. A experiência clínica guia o uso da azatioprina.

Em situações de nefrite por PHS muito grave e refratária, especialmente com GNRP e proliferação de crescentes, a plasmaférese (troca plasmática) pode ser considerada. Este procedimento envolve a remoção do plasma do paciente, que contém os imunocomplexos e outros mediadores inflamatórios, e sua substituição por plasma fresco ou albumina. A plasmaférese visa remover rapidamente os mediadores da inflamação e os complexos imunes circulantes, mas sua eficácia específica na PHS ainda não foi comprovada por ensaios clínicos randomizados de grande escala, sendo geralmente utilizada em combinação com corticosteroides e outros imunossupressores em casos selecionados. A plasmaférese é uma terapia de resgate para casos extremos. A indicação da plasmaférese é rara e específica.

Os agentes biológicos, como o rituximabe (um anticorpo monoclonal anti-CD20 que esgota os linfócitos B), também foram explorados em relatos de casos e pequenas séries para o tratamento da PHS grave e refratária, especialmente para envolvimento renal ou gastrointestinal que não responde às terapias convencionais. O rituximabe atua modulando a resposta imune ao reduzir a população de células B, que produzem anticorpos. Seu uso na PHS ainda é experimental e limitado a casos muito específicos, dada a escassez de evidências robustas e o custo. A pesquisa está em andamento para determinar o papel definitivo desses agentes mais novos no manejo da PHS. O rituximabe representa uma nova fronteira de tratamento. A pesquisa em biológicos é promissora.

A decisão de empregar esses medicamentos mais potentes é sempre uma consideração séria, pesando os potenciais benefícios contra os riscos de toxicidade. O tratamento da PHS grave requer uma abordagem individualizada e multidisciplinar, envolvendo especialistas em nefrologia, reumatologia e gastroenterologia pediátrica, para garantir o melhor resultado possível. A pesquisa contínua busca identificar biomarcadores que possam prever a gravidade da doença e a resposta ao tratamento, permitindo uma terapia mais personalizada e eficaz para a PHS grave. O objetivo final é preservar a função orgânica e melhorar a qualidade de vida a longo prazo. A colaboração entre especialistas é fundamental no manejo de casos complexos.

Qual o papel do suporte e manejo dos sintomas na PHS?

O papel do suporte e manejo dos sintomas é central no tratamento da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), dado que a doença é autolimitada na maioria dos casos, especialmente em crianças. A terapia de suporte visa aliviar o desconforto do paciente, prevenir a desidratação, garantir a nutrição adequada e monitorar ativamente a evolução da doença para detectar precocemente qualquer complicação. Mesmo quando são necessárias intervenções farmacológicas mais específicas, o cuidado de suporte continua a ser um pilar fundamental da gestão. A abordagem conservadora é o ponto de partida para a maioria dos pacientes.

Para o manejo da dor, que pode ser articular, abdominal ou cutânea, os analgésicos são a primeira linha. O paracetamol (acetaminofeno) é seguro e eficaz para dor leve a moderada. Para dor mais intensa ou inflamação articular significativa, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno ou o naproxeno, podem ser usados com cautela. A cautela é devida ao potencial dos AINEs de agravar o sangramento gastrointestinal ou a lesão renal, especialmente em pacientes com envolvimento gastrointestinal ou renal preexistente. Se os AINEs forem utilizados, a monitorização da função renal e a proteção gástrica são aconselháveis. A escolha do analgésico é crucial para otimizar o conforto sem introduzir riscos desnecessários.

O repouso é frequentemente recomendado, especialmente durante as fases agudas de dor articular ou abdominal, para minimizar o desconforto e permitir a recuperação. Para as manifestações cutâneas, a proteção da pele é importante para evitar trauma adicional e infecção secundária. As lesões purpúricas geralmente não exigem tratamento tópico específico, mas o cuidado de higiene adequado é essencial. Em casos de edema significativo nas extremidades, a elevação da área afetada pode proporcionar alívio. A proteção da pele e o repouso são medidas simples, mas eficazes.

A hidratação adequada é vital, especialmente se o paciente apresentar vômitos, diarreia ou dor abdominal que limite a ingestão oral. A hidratação oral é preferida, mas fluidos intravenosos podem ser necessários em casos de desidratação ou dificuldade de ingestão. Para pacientes com dor abdominal grave ou sangramento gastrointestinal, uma dieta branda ou a suspensão temporária da alimentação oral, com nutrição parenteral ou enteral se prolongada, pode ser necessária até a melhora dos sintomas. A manutenção do estado nutricional e hidroeletrolítico é um aspecto crítico do suporte. A nutrição adequada apoia o processo de cura.

A monitorização contínua das manifestações da doença é um componente fundamental do manejo de suporte. Isso inclui:

• Monitoramento da Urina: Urinálise regular (pesquisa de hematúria e proteinúria) e avaliação da função renal (creatinina sérica) são essenciais para detectar e acompanhar o envolvimento renal.
• Monitoramento Gastrointestinal: Avaliação diária da dor abdominal, presença de sangramento gastrointestinal (emese, melena, hematoquezia) e sinais de alerta para intussuscepção.
• Monitoramento da Pressão Arterial: A hipertensão pode ser um sinal de envolvimento renal e deve ser monitorada e tratada se presente.
• Avaliação de Novas Lesões: Observação da pele para novas lesões purpúricas ou sinais de recorrência.

A vigilância ativa permite a detecção precoce de complicações e a escalada da terapia se necessário. A observação diária é um ato de cuidado.

A educação do paciente e dos pais/cuidadores é um aspecto frequentemente subestimado, mas crucial, do cuidado de suporte. Fornecer informações claras sobre a natureza da PHS (Vasculite por IgA), seus sintomas, a natureza geralmente autolimitada, e as potenciais complicações, ajuda a reduzir a ansiedade e a empoderar a família para participar ativamente do cuidado. Instruções claras sobre quando procurar atendimento médico de emergência (por exemplo, dor abdominal intensa e súbita, vômitos biliares, sangramento importante, alteração da cor da urina, convulsões) são vitais. A comunicação eficaz entre a equipe de saúde e a família fortalece o plano de cuidados. A informação empodera pacientes e famílias.

O manejo sintomático da PHS, combinado com uma vigilância vigilante para o desenvolvimento ou progressão de envolvimento orgânico mais grave, forma a base do tratamento. Esta abordagem permite que a maioria dos pacientes se recupere completamente da doença com o mínimo de intervenções invasivas. O suporte psicossocial também pode ser benéfico, pois a natureza dramática dos sintomas da PHS pode ser angustiante para crianças e suas famílias. A garantia de que a doença é geralmente benigna, mas requer monitoramento, é crucial para a tranquilidade. A atenção abrangente ao bem-estar físico e emocional do paciente é a essência do manejo de suporte na PHS. A abordagem holística beneficia o paciente em todas as dimensões.

Qual o prognóstico e o acompanhamento a longo prazo da PHS?

O prognóstico da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), é geralmente favorável, especialmente na população pediátrica, onde a vasta maioria dos casos é autolimitada e resolve-se completamente sem sequelas a longo prazo. No entanto, o prognóstico pode variar significativamente dependendo da presença e gravidade do envolvimento orgânico, principalmente o envolvimento renal. É o comprometimento renal que dita o curso a longo prazo e a potencial morbidade, sendo o principal foco do acompanhamento contínuo. A recuperação completa é a norma para a maioria, mas a exceção exige vigilância.

A maioria das crianças com PHS apresenta uma recuperação completa. A púrpura cutânea geralmente desaparece em algumas semanas, embora possa haver recidivas. As manifestações articulares e gastrointestinais também tendem a resolver-se sem deixar sequelas permanentes, embora a dor e o desconforto possam ser significativos durante a fase aguda. As recidivas da PHS são comuns, ocorrendo em cerca de 30-40% dos pacientes, geralmente nos primeiros 6 meses após o episódio inicial. Essas recidivas tendem a ser mais leves do que o episódio primário, mas o envolvimento renal pode ser uma preocupação em cada novo surto. A frequência das recidivas geralmente diminui com o tempo. A natureza auto-resolutiva da doença é um fator de bom prognóstico.

O envolvimento renal é o fator mais crítico no prognóstico a longo prazo. Embora a maioria dos pacientes com nefrite por PHS recupere a função renal normal, uma proporção significativa pode desenvolver doença renal crônica (DRC), proteinúria persistente, hipertensão ou, em casos raros (1-5%), doença renal terminal (DRT) que requer diálise ou transplante renal. Os fatores de risco para um pior prognóstico renal incluem:

• Início da PHS na idade adulta.
• Presença de síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica grave.
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) com crescentes na biópsia renal.
• Proteinúria persistente ou grave (especialmente proteinúria nefropática).
• Hipertensão no curso da doença.

A vigilância renal contínua é, portanto, indispensável para identificar esses pacientes de risco e intervir precocemente. A monitorização nefrológica é a espinha dorsal do acompanhamento.

O acompanhamento a longo prazo de pacientes com PHS é crucial, especialmente para aqueles com qualquer grau de envolvimento renal. O monitoramento deve continuar por pelo menos 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas em todos os pacientes, e por períodos mais longos (vários anos ou indefinidamente) para aqueles com envolvimento renal. Os exames de acompanhamento devem incluir:

• Urinálise: Para verificar a presença de hematúria e proteinúria. Deve ser realizada a cada 1-3 meses inicialmente e depois a cada 6-12 meses.
• Pressão Arterial: Monitoramento regular para detectar hipertensão, que pode ser um sinal de doença renal.
• Creatinina Sérica: Para avaliar a função renal, especialmente em pacientes com proteinúria ou hematúria persistente.

A detecção precoce de qualquer deterioração renal permite o ajuste da terapia e, potencialmente, a prevenção da progressão para doença renal crônica. A rigorosa adesão ao acompanhamento é vital.

Para pacientes que desenvolvem doença renal crônica, o manejo é similar ao de outras formas de DRC, envolvendo o controle da pressão arterial, o manejo da proteinúria com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), e a proteção renal. A colaboração com nefrologistas é fundamental nesse cenário. A qualidade de vida a longo prazo para a maioria dos pacientes é excelente, com poucas restrições na vida adulta. Mesmo aqueles com envolvimento renal leve tendem a ter uma boa recuperação, com o risco de doença renal terminal sendo pequeno. A otimização da saúde renal é a meta principal do acompanhamento.

A educação continuada sobre a doença e a importância do acompanhamento é vital para os pacientes e suas famílias. A PHS pode ser uma experiência assustadora no início devido à natureza dramática dos sintomas, mas a perspectiva a longo prazo é geralmente tranquilizadora. A mensagem principal é que, com vigilância adequada, a grande maioria dos pacientes com PHS leva uma vida plena e saudável, e a detecção precoce de quaisquer complicações pode garantir que as intervenções necessárias sejam feitas a tempo. O suporte psicológico também pode ser importante, dado o impacto emocional de uma doença crônica, mesmo que benigna. O acompanhamento de longo prazo é um investimento na saúde futura do paciente.

A PHS afeta adultos de forma diferente das crianças?

Sim, a Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), agora comumente referida como Vasculite por IgA (IgAV), apresenta diferenças notáveis em sua epidemiologia, apresentação clínica e prognóstico quando ocorre em adultos em comparação com as crianças. Embora a doença seja muito mais comum na infância, sua ocorrência em adultos, embora mais rara, é de particular importância devido à sua maior gravidade e ao risco elevado de complicações. Compreender essas distinções é fundamental para o diagnóstico e o manejo apropriados em cada faixa etária. A idade do paciente é um fator determinante na apresentação da doença.

Em termos de epidemiologia, a PHS é predominantemente uma doença pediátrica, com a maioria dos casos ocorrendo entre 2 e 10 anos de idade. Em adultos, a incidência é significativamente menor. A proporção de casos pediátricos para adultos é impressionante, indicando uma predisposição relacionada à idade que pode estar ligada ao sistema imunológico em desenvolvimento e às exposições ambientais na infância. A raridade em adultos pode levar a um atraso no diagnóstico, pois a doença não é tão prontamente reconhecida nessa faixa etária. A incidência em adultos é muito menor, mas a gravidade é maior.

A apresentação clínica da PHS em adultos tende a ser mais grave e com maior incidência de envolvimento renal e gastrointestinal. Embora a púrpura palpável ainda seja a marca registrada, as lesões cutâneas em adultos podem ser mais extensas, ulcerativas e necróticas. A artralgia/artrite é comum em ambas as faixas etárias, mas em adultos pode ser mais persistente. O envolvimento gastrointestinal em adultos é mais proeminente e grave, com maior probabilidade de sangramento gastrointestinal significativo, dor abdominal persistente e complicações como perfuração ou intussuscepção, que podem ser mais difíceis de diagnosticar. A intensidade dos sintomas é acentuada em adultos.

O envolvimento renal é a diferença mais crucial e prognóstica entre crianças e adultos com PHS. A nefrite por PHS é mais comum e mais grave em adultos. Adultos com PHS têm uma incidência significativamente maior de proteinúria grave (síndrome nefrótica), glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) e progressão para doença renal crônica (DRC) ou doença renal terminal (DRT). O risco de desenvolver DRT é substancialmente maior em adultos do que em crianças. Essa maior propensão a doenças renais graves em adultos requer uma vigilância mais rigorosa e, muitas vezes, uma abordagem terapêutica mais agressiva e precoce, incluindo o uso de imunossupressores além dos corticosteroides. A proteção renal é uma preocupação ainda maior em adultos. A nefrite em adultos exige atenção redobrada.

O prognóstico da PHS em adultos é, em geral, pior do que em crianças, principalmente devido à maior taxa de complicações renais. Enquanto a maioria das crianças se recupera completamente, uma proporção maior de adultos pode enfrentar cronicidade da doença, recorrências mais frequentes e uma maior probabilidade de sequelas permanentes, especialmente relacionadas à função renal. As recorrências em adultos também podem ser mais graves do que em crianças, e o acompanhamento a longo prazo é essencial para detectar e gerenciar qualquer deterioração da função renal. A cronicidade e o prognóstico renal são as principais preocupações em pacientes adultos. A avaliação de longo prazo é crucial para adultos.

O manejo da PHS em adultos, portanto, exige uma abordagem mais agressiva e uma vigilância mais atenta. Os corticosteroides são frequentemente indicados mais prontamente em adultos, e o uso de outros imunossupressores (como ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila) é mais comum para controlar o envolvimento renal e gastrointestinal grave. Dada a raridade da PHS em adultos, o diagnóstico pode ser um desafio e requer uma alta suspeição clínica. A equipe multidisciplinar, incluindo nefrologistas e reumatologistas, é fundamental para o manejo de adultos com PHS, garantindo uma avaliação completa e um plano de tratamento otimizado. A expertise de especialistas é valiosa.

Em suma, embora a PHS seja a mesma doença etiopatogenética em crianças e adultos, sua apresentação e curso clínico variam significativamente com a idade. Os adultos com PHS enfrentam um risco maior de complicações graves, especialmente renais e gastrointestinais, e, consequentemente, têm um prognóstico a longo prazo menos favorável em comparação com as crianças. Essa diferença sublinha a importância de considerar a idade do paciente ao formular um plano diagnóstico e terapêutico, garantindo que a gravidade potencial da doença em adultos seja reconhecida e tratada adequadamente. A atenção às particularidades da PHS em cada faixa etária é um pilar da medicina personalizada.

Quais são as perspectivas futuras na pesquisa e tratamento da PHS?

As perspectivas futuras na pesquisa e tratamento da Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), ou Vasculite por IgA (IgAV), são promissoras, com esforços contínuos para desvendar completamente a patogênese da doença e desenvolver terapias mais direcionadas e eficazes. A compreensão crescente dos mecanismos imunológicos subjacentes à deposição de IgA e à vasculite abre novas avenidas para investigação e intervenção. O objetivo principal é prevenir as complicações graves, especialmente a doença renal crônica, e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A inovação e a pesquisa são a chave para o futuro.

Uma área de pesquisa intensiva é a patogênese da IgA1 hipoglicosilada e sua interação com o sistema imunológico. Estudos estão focando na identificação dos genes e vias metabólicas envolvidos na glicosilação anormal da IgA1. Compreender por que alguns indivíduos produzem IgA1 com deficiências de glicosilação e como essa IgA1 anômala interage com autoanticorpos para formar imunocomplexos é crucial. Essa pesquisa pode levar à identificação de biomarcadores preditivos para a suscetibilidade à doença ou para a gravidade do curso, permitindo uma estratificação de risco mais precisa e, futuramente, intervenções preventivas. A genética e a glicobiologia da IgA são campos-chave de investigação. A base molecular da doença é um foco importante.

O desenvolvimento de terapias direcionadas é outra perspectiva futura animadora. Atualmente, o tratamento da PHS grave baseia-se em imunossupressores de amplo espectro, como corticosteroides e ciclofosfamida, que apresentam efeitos colaterais significativos. Pesquisadores estão explorando novas abordagens que visam especificamente os componentes patogênicos da IgAV. Isso inclui:

• Agentes que modulam a glicosilação da IgA: Se a glicosilação anormal da IgA1 for a chave, terapias que corrijam essa anomalia podem prevenir a formação de imunocomplexos.
• Bloqueadores de citocinas específicas: Identificar as citocinas pró-inflamatórias específicas envolvidas na cascata inflamatória da IgAV pode levar ao desenvolvimento de anticorpos monoclonais que as neutralizem.
• Inibidores do complemento: Uma vez que a ativação do complemento desempenha um papel na lesão vascular, inibidores de componentes do complemento (como C5) podem ser terapias potenciais, semelhante ao uso em outras doenças mediadas pelo complemento.
• Agentes que visam células B: Embora o rituximabe (anti-CD20) já esteja sendo explorado, outras terapias que modulam a função das células B, produtoras de anticorpos, podem ser úteis.

O objetivo é desenvolver tratamentos com maior eficácia e menor toxicidade. A precisão terapêutica é a meta principal. A medicina personalizada é o horizonte.

A melhoria na estratificação de risco e no monitoramento dos pacientes é uma área de pesquisa prática. Ferramentas melhores para prever quais pacientes desenvolverão envolvimento renal grave ou recorrerão com maior frequência seriam de grande valor. Isso pode incluir o uso de biomarcadores urinários e sanguíneos mais sensíveis (por exemplo, novas proteínas urinárias, marcadores de dano renal, perfis de glicosilação de IgA) para detectar a doença renal em estágio inicial ou para prever sua progressão. A inteligência artificial e a análise de “big data” também podem ser utilizadas para identificar padrões e preditores em grandes coortes de pacientes. A personalização do tratamento baseada no risco individual é um avanço esperado. A previsão e a prevenção de sequelas são essenciais.

Estudos clínicos multicêntricos são cruciais para testar a eficácia de novas terapias e para comparar diferentes estratégias de tratamento, especialmente para as formas mais graves da PHS. A raridade da doença em adultos e a heterogeneidade da apresentação dificultam a realização de estudos de grande escala, mas a colaboração internacional entre centros de pesquisa e grupos de estudo pediátricos e adultos está ajudando a superar esses desafios. A colaboração internacional é fundamental para gerar evidências robustas. A pesquisa colaborativa acelera o progresso.

A educação continuada e o aumento da conscientização sobre a PHS na comunidade médica e entre o público em geral são também aspectos importantes para o futuro. Um diagnóstico mais rápido e preciso leva a um tratamento mais precoce, o que pode mitigar o risco de complicações. A compreensão dos fatores de risco e dos sinais de alerta pode capacitar pacientes e famílias a procurar ajuda médica mais prontamente. A disseminação do conhecimento é um passo vital para o manejo ideal. A informação e a conscientização salvam vidas.

Em suma, o futuro da pesquisa e tratamento da PHS (IgAV) reside na elucidação aprofundada de sua patogênese imunológica, no desenvolvimento de terapias mais direcionadas e menos tóxicas, e na melhoria das ferramentas de estratificação de risco e monitoramento. A colaboração global e o avanço das tecnologias de pesquisa prometem transformar a maneira como diagnosticamos, tratamos e acompanhamos os pacientes com esta vasculite. O objetivo final é garantir que o bom prognóstico da maioria dos pacientes seja mantido, e que aqueles com doença mais grave recebam intervenções que previnam danos permanentes e melhorem sua qualidade de vida a longo prazo. A esperança de novas abordagens terapêuticas é uma força motriz para a pesquisa contínua. A ciência em evolução promete um futuro mais brilhante para pacientes com PHS.

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