Hipocalcemia: o que é, sintomas, causas e tratamentos

O que é a Hipocalcemia?

A hipocalcemia, caracterizada por níveis séricos de cálcio abaixo dos valores considerados normais, representa uma condição metabólica significativa com implicações sistêmicas profundas. O cálcio desempenha um papel fundamental em inúmeros processos fisiológicos, desde a contração muscular e a transmissão nervosa até a coagulação sanguínea e a manutenção da integridade óssea. Compreender essa deficiência exige um olhar detalhado sobre o complexo equilíbrio que o corpo humano mantém para regular esse íon essencial, um sistema finamente ajustado envolvendo hormônios e órgãos diversos. A sua presença em concentrações adequadas no plasma sanguíneo é vital para a homeostase celular e a função orgânica global, tornando qualquer desbalanço motivo de preocupação clínica.

Os níveis séricos de cálcio são rigorosamente controlados dentro de uma faixa estreita, geralmente entre 8,5 e 10,5 mg/dL para o cálcio total, ou 4,5 e 5,6 mg/dL para o cálcio ionizado, a forma biologicamente ativa do mineral. Essa precisão é mantida por um intricado sistema de feedback envolvendo principalmente o hormônio paratireoidiano (PTH), a vitamina D ativa (calcitriol) e, em menor grau, a calcitonina. O PTH, secretado pelas glândulas paratireoides, atua elevando o cálcio sérico por meio da reabsorção óssea, da reabsorção tubular renal de cálcio e da ativação da vitamina D. Já a vitamina D, após ser metabolizada no fígado e nos rins, promove a absorção intestinal de cálcio, contribuindo decisivamente para a sua disponibilidade plasmática.

A regulação do cálcio não é um processo isolado, pois interage com outros eletrólitos importantes, nomeadamente o fosfato e o magnésio. Níveis elevados de fosfato, por exemplo, podem precipitar o cálcio no plasma, reduzindo sua concentração livre e exacerbando a hipocalcemia. Da mesma forma, a deficiência de magnésio (hipomagnesemia) pode prejudicar tanto a secreção de PTH pelas glândulas paratireoides quanto a resposta dos tecidos-alvo ao PTH, levando a uma hipocalcemia refratária ao tratamento padrão com cálcio. Essa interconexão sublinha a complexidade do balanço eletrolítico e a necessidade de uma avaliação abrangente em casos de distúrbios do cálcio, considerando todos os elementos envolvidos na sua dinâmica metabólica.

A distinção entre cálcio total e cálcio ionizado é fundamental para o diagnóstico preciso da hipocalcemia. O cálcio total inclui o cálcio ligado a proteínas (principalmente albumina) e o cálcio complexado a ânions (como citrato e fosfato), além da fração ionizada. Variações na concentração de albumina, como na hipoalbuminemia, podem levar a uma falsa impressão de hipocalcemia quando apenas o cálcio total é medido, uma vez que a porção biologicamente ativa pode estar em níveis normais. Para uma avaliação confiável, é crucial medir o cálcio ionizado diretamente ou corrigir o cálcio total pela albumina, embora a medição direta do cálcio ionizado seja sempre preferível por refletir com maior exatidão a disponibilidade fisiológica do mineral.

A resposta do corpo à hipocalcemia pode variar amplamente dependendo da sua velocidade de instalação e da sua gravidade. Uma queda rápida e acentuada nos níveis de cálcio geralmente desencadeia sintomas mais agudos e dramáticos, como a tetania, enquanto uma hipocalcemia crônica e gradual pode ser assintomática por um período, manifestando-se com sintomas mais sutis ou complicações de longo prazo. O corpo tenta compensar essa deficiência através de mecanismos homeostáticos, como o aumento da secreção de PTH e a intensificação da reabsorção óssea, mas esses mecanismos podem ser superados em situações de deficiência severa ou de causas subjacentes persistentes, levando a um quadro clínico mais evidente e a possíveis lesões orgânicas.

O conhecimento detalhado da fisiologia do cálcio, da sua intrincada regulação hormonal e das interações com outros nutrientes é indispensável para a abordagem diagnóstica e terapêutica da hipocalcemia. A compreensão de que a hipocalcemia não é uma doença em si, mas um sinal de um desequilíbrio subjacente, direciona a investigação para a identificação da causa primária. Diversas condições, desde distúrbios endócrinos até insuficiência orgânica e uso de medicamentos, podem precipitar essa alteração. A investigação de cada caso deve ser meticulosa, considerando o histórico clínico completo do paciente, a avaliação dos sintomas apresentados e uma bateria de exames laboratoriais, visando um tratamento eficaz e direcionado à raiz do problema.

A gravidade da hipocalcemia é frequentemente correlacionada com a magnitude da redução do cálcio e a velocidade com que essa redução ocorre, influenciando diretamente a manifestação clínica do paciente. Uma queda abrupta dos níveis séricos de cálcio, mesmo que para valores considerados limítrofes em um contexto crônico, pode ser particularmente perigosa, levando a sintomas neurológicos e cardíacos agudos que demandam intervenção imediata. A compreensão da fisiopatologia subjacente de cada caso é essencial para guiar a terapia, distinguindo, por exemplo, entre deficiências de produção hormonal, problemas de absorção ou questões renais. Essa abordagem personalizada garante que o tratamento não apenas alivie os sintomas, mas também aborde a etiologia fundamental da condição.

Quais são os principais sintomas da hipocalcemia?

Os sintomas da hipocalcemia são diversos e podem afetar múltiplos sistemas orgânicos, refletindo o papel ubíquo do cálcio no corpo humano. A manifestação clínica mais característica e preocupante é a hiperexcitabilidade neuromuscular, que ocorre devido à estabilização reduzida das membranas celulares neuronais e musculares na ausência de cálcio suficiente. Isso pode levar a uma gama de sinais, desde sensações de formigamento e dormência até espasmos musculares incontroláveis. As parestesias, descritas como sensações de alfinetadas ou formigamento, são comumente sentidas ao redor da boca (parestesia perioral) e nas extremidades, como mãos e pés, servindo como um sinal precoce para muitos pacientes.

Além das parestesias, a hiperexcitabilidade neuromuscular pode progredir para manifestações mais graves, incluindo cãibras musculares dolorosas e, classicamente, tetania. A tetania se caracteriza por espasmos musculares involuntários e prolongados, que podem afetar qualquer grupo muscular, mas são particularmente notáveis nos músculos das mãos e dos pés, culminando em posturas típicas como a mão de acoucheur (espasmo carpopedal). Outros sinais incluem o sinal de Chvostek, uma contração dos músculos faciais desencadeada por um leve toque no nervo facial, e o sinal de Trousseau, um espasmo carpal induzido pela insuflação de um esfigmomanômetro no braço por alguns minutos. Essas manobras clínicas são cruciais para a identificação rápida em ambientes de emergência.

O sistema nervoso central também pode ser significativamente afetado pela hipocalcemia, com sintomas que variam desde irritabilidade e ansiedade até confusão mental e psicose. Em casos mais graves, a diminuição acentuada dos níveis de cálcio pode precipitar convulsões generalizadas, que são emergências médicas e exigem tratamento imediato para prevenir danos cerebrais. A gravidade das convulsões pode ser diretamente proporcional à rapidez e profundidade da queda do cálcio sérico. Além disso, a hipocalcemia crônica tem sido associada a problemas cognitivos mais sutis e a um risco aumentado de desenvolvimento de depressão e outros transtornos psiquiátricos, impactando a qualidade de vida do paciente.

As repercussões cardíacas da hipocalcemia são particularmente perigosas, embora menos comuns que os sintomas neuromusculares. A alteração mais frequente observada no eletrocardiograma (ECG) é o prolongamento do intervalo QT, que reflete um atraso na repolarização ventricular. Um intervalo QT prolongado predispõe o paciente a arritmias ventriculares potencialmente fatais, como a torsades de pointes. A função cardíaca global pode ser comprometida, resultando em hipotensão e insuficiência cardíaca congestiva em casos extremos, devido à diminuição da contratilidade miocárdica. A monitorização cardíaca é, portanto, indispensável no manejo de pacientes com hipocalcemia sintomática ou grave, para identificar e intervir precocemente em quaisquer anormalidades elétricas.

A pele e os apêndices também podem apresentar sinais de hipocalcemia crônica, evidenciando o papel do cálcio na saúde dos tecidos epiteliais. Pacientes podem desenvolver pele seca e escamosa, unhas quebradiças e um afinamento capilar ou queda de cabelo significativa. Em crianças, a hipocalcemia de longo prazo pode afetar o desenvolvimento dentário, levando a anormalidades no esmalte, cáries dentárias mais frequentes e atraso na erupção dos dentes. Estas manifestações, embora menos agudas, são indicativas da cronicidade da deficiência e da necessidade de um manejo contínuo para evitar danos cumulativos, sublinhando a importância de uma abordagem terapêutica abrangente e duradoura.

A hipocalcemia severa pode ainda precipitar laringoespasmo e broncoespasmo, condições que representam emergências respiratórias potencialmente fatais. O laringoespasmo, caracterizado por um espasmo dos músculos da laringe, pode levar a estridor e dificuldade respiratória aguda, exigindo intervenção imediata para assegurar a via aérea. Similarmente, o broncoespasmo, um estreitamento das vias aéreas brônquicas, pode causar sibilância e dispneia grave. Essas manifestações ressaltam a necessidade de uma avaliação cuidadosa de pacientes com hipocalcemia, especialmente aqueles com sintomas agudos, pois o comprometimento da função respiratória é uma complicação ameaçadora à vida que necessita de reconhecimento e tratamento ágeis, enfatizando a natureza multi-sistêmica da condição.

A presença de catarata subcapsular posterior é uma complicação ocular bem estabelecida da hipocalcemia crônica, particularmente evidente em pacientes com hipoparatireoidismo de longa data. Essas cataratas, embora geralmente de progressão lenta, podem eventualmente comprometer a visão, exigindo intervenção cirúrgica. A formação dessas opacidades no cristalino é um indicativo da exposição prolongada a níveis subótimos de cálcio e serve como um lembrete das consequências sistêmicas de uma condição não tratada ou mal controlada. A identificação desses sintomas, sejam eles agudos e ameaçadores à vida ou crônicos e debilitantes, é imperativa para a implementação de um plano de cuidados abrangente e a prevenção de danos irreversíveis, reforçando a importância da vigilância clínica contínua.

Como a tetania se manifesta na hipocalcemia?

A tetania, uma das manifestações clínicas mais marcantes e sintomáticas da hipocalcemia, surge da hiperexcitabilidade das fibras nervosas e musculares. Essa condição é desencadeada pela redução da concentração de cálcio ionizado no espaço extracelular, o que diminui o limiar de excitação das membranas celulares. Essencialmente, as células nervosas e musculares tornam-se excessivamente sensíveis a estímulos, resultando em descargas elétricas espontâneas ou desproporcionais, levando a espasmos musculares involuntários e sustentados. A compreensão desse mecanismo fisiopatológico é crucial para entender por que a tetania é um sinal tão proeminente de deficiência de cálcio aguda, sinalizando uma instabilidade elétrica fundamental no corpo.

As parestesias, descritas como sensações de formigamento, dormência ou queimação, são frequentemente os primeiros sintomas a se manifestarem, antes mesmo da tetania franca. Elas são classicamente notadas nas extremidades, como os dedos das mãos e dos pés, e de forma distintiva ao redor da boca, conhecida como parestesia perioral. Essas sensações são indicativos de uma irritabilidade crescente dos nervos sensoriais. A progressão para cãibras musculares, geralmente dolorosas e intensas, é um passo subsequente, afetando músculos da panturrilha, pés ou mãos. Essas manifestações iniciais servem como um alerta precoce para a disfunção neuromuscular subjacente, permitindo uma intervenção precoce antes que a condição se agrave.

O sinal de Chvostek é um achado clínico clássico que demonstra a hiperexcitabilidade nervosa na hipocalcemia. Ele é elicitado tocando-se levemente o nervo facial (geralmente cerca de 2 cm anterior ao lóbulo da orelha, logo abaixo do arco zigomático). Uma resposta positiva é caracterizada por uma contração espasmódica dos músculos faciais ipsilaterais (do mesmo lado), incluindo o canto da boca, o nariz e, por vezes, a pálpebra. Embora sua presença seja altamente sugestiva de hipocalcemia, o sinal de Chvostek também pode ser encontrado em uma pequena porcentagem de indivíduos normocalcêmicos, o que exige que sua interpretação seja feita no contexto clínico geral e com outros achados.

• Sinal de Chvostek: Percussão do nervo facial, causando contração ipsilateral da musculatura facial.
• Sinal de Trousseau: Espasmo carpopedal após insuflação de manguito de pressão arterial acima da pressão sistólica por 3-5 minutos.
• Parestesias: Sensações de formigamento ou dormência, tipicamente perioral e em extremidades.
• Cãibras Musculares: Espasmos dolorosos e involuntários em diversos grupos musculares.
• Laringoespasmo: Espasmo dos músculos laríngeos, com risco de obstrução das vias aéreas.
• Broncoespasmo: Contração dos brônquios, dificultando a respiração.

O sinal de Trousseau é outro indicativo sensível da tetania latente. Para provocá-lo, um manguito de pressão arterial é insuflado no braço do paciente a uma pressão superior à sistólica por três a cinco minutos. Em um indivíduo hipocalcêmico, a isquemia resultante leva a um espasmo característico da mão e do antebraço, conhecido como “mão de acoucheur” ou espasmo carpopedal. Os dedos flexionam-se na articulação metacarpofalângica, o polegar se aduz e flexiona na palma da mão, e os pulsos e cotovelos flexionam-se. Este sinal é considerado mais específico que o de Chvostek para hipocalcemia, embora sua ausência não exclua a condição, especialmente em casos de hipocalcemia leve.

As manifestações mais dramáticas da tetania incluem o laringoespasmo e o broncoespasmo. O laringoespasmo, um espasmo dos músculos da laringe, pode levar a estridor (um som agudo durante a respiração), dispneia grave e, em casos extremos, obstrução completa das vias aéreas, tornando-se uma emergência médica. Similarmente, o broncoespasmo, um estreitamento dos brônquios, pode causar sibilância e dificuldade respiratória. Essas complicações respiratórias são particularmente perigosas e exigem intervenção imediata para garantir a oxigenação adequada. A identificação precoce desses sintomas é crítica para evitar desfechos adversos e garantir a segurança do paciente, destacando a seriedade da tetania não controlada.

A tetania não se limita apenas aos músculos esqueléticos; o músculo liso também pode ser afetado, embora menos frequentemente, levando a sintomas como cólicas abdominais, dificuldade para deglutir (disfagia) e, em alguns casos, até mesmo íleo paralítico. A hiperexcitabilidade neurológica pode estender-se ao sistema nervoso central, resultando em crises convulsivas, confusão, irritabilidade e, em situações extremas, psicose. A presença desses sintomas mais graves indica uma hipocalcemia significativa e a necessidade de tratamento urgente, visto que as consequências neurológicas podem ser graves e, por vezes, irreversíveis. A rápida correção do cálcio sérico é imperativa para reverter essas manifestações potencialmente devastadoras.

A avaliação da tetania e a identificação de seus sinais clássicos são componentes essenciais da abordagem diagnóstica da hipocalcemia. Embora os sinais de Chvostek e Trousseau possam não estar presentes em todos os pacientes, especialmente naqueles com hipocalcemia mais branda ou crônica, sua positividade fornece uma forte evidência da disfunção neuromuscular induzida pelo cálcio baixo. A vigilância para parestesias e cãibras musculares, juntamente com a atenção a qualquer sinal de comprometimento respiratório ou neurológico central, é indispensável. O manejo da tetania geralmente envolve a reposição intravenosa de cálcio, para uma ação rápida e reversão dos sintomas agudos, estabilizando o paciente e permitindo uma investigação aprofundada da causa subjacente da hipocalcemia.

Quais são as causas mais comuns de hipocalcemia?

A hipocalcemia pode resultar de uma variedade de condições que afetam o metabolismo do cálcio, desde distúrbios hormonais primários até falência de órgãos e deficiências nutricionais. A causa mais frequente de hipocalcemia clinicamente significativa é o hipoparatireoidismo, uma condição na qual as glândulas paratireoides não produzem quantidades suficientes de hormônio paratireoidiano (PTH). O PTH é o principal regulador da concentração de cálcio no sangue, e sua deficiência leva à diminuição da reabsorção óssea, menor reabsorção de cálcio nos rins e, crucialmente, uma redução na produção renal da forma ativa da vitamina D, resultando em menor absorção intestinal de cálcio. A causa mais comum de hipoparatireoidismo é o dano iatrogênico às glândulas paratireoides durante cirurgias na região do pescoço, como tireoidectomia ou paratireoidectomia.

A deficiência de vitamina D é outra causa prevalente de hipocalcemia, especialmente em populações com baixa exposição solar, dietas deficientes ou condições que prejudicam sua absorção ou metabolismo. A vitamina D, após sua ativação nos rins, é essencial para a absorção eficiente de cálcio e fosfato no intestino. A deficiência grave dessa vitamina pode levar a uma absorção inadequada de cálcio, forçando o corpo a mobilizar cálcio dos ossos para manter os níveis séricos, o que pode resultar em osteomalácia em adultos e raquitismo em crianças. Além da insuficiência dietética ou da falta de exposição solar, a má absorção de gorduras (como na doença celíaca ou fibrose cística) e a doença hepática ou renal crônica podem comprometer a ativação da vitamina D, tornando-a uma causa multifatorial de hipocalcemia.

A doença renal crônica (DRC) é uma causa importante e complexa de hipocalcemia. Nos estágios avançados da DRC, os rins perdem sua capacidade de hidroxilar a 25-hidroxivitamina D em sua forma ativa, a 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). Essa deficiência do calcitriol leva à redução da absorção intestinal de cálcio. Adicionalmente, a falha renal resulta em retenção de fosfato, e o aumento do fosfato sérico pode se ligar ao cálcio, diminuindo sua fração ionizada e, por sua vez, estimulando a secreção de PTH. Esse cenário complexo, conhecido como distúrbio mineral e ósseo associado à doença renal crônica (DMO-DRC), frequentemente envolve hiperparatireoidismo secundário, apesar da hipocalcemia, em uma tentativa compensatória do organismo.

A pancreatite aguda é outra condição que frequentemente cursa com hipocalcemia. Durante a inflamação pancreática grave, enzimas lipolíticas são liberadas, levando à necrose gordurosa. Os ácidos graxos livres resultantes podem se ligar ao cálcio no tecido necrótico, formando sais de cálcio insolúveis através de um processo chamado saponificação. Isso efetivamente “sequestra” o cálcio do sangue, reduzindo seus níveis séricos. A gravidade da hipocalcemia em pancreatite aguda é frequentemente correlacionada com a extensão da necrose e pode ser um indicador de um pior prognóstico. O manejo nesses casos exige não apenas a reposição de cálcio, mas também o tratamento agressivo da pancreatite subjacente, para reverter a causa primária do desequilíbrio.

Certos medicamentos também podem induzir hipocalcemia. Os bifosfonatos e o denosumabe, usados no tratamento da osteoporose e hipercalcemia maligna, agem inibindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos, o que pode levar a uma diminuição dos níveis de cálcio sérico, especialmente em pacientes com alta remodelação óssea ou deficiência de vitamina D pré-existente. A cisplatina, um quimioterápico, pode causar nefrotoxicidade levando à perda renal de magnésio e cálcio. O foscarnet, um antiviral, quela o cálcio ionizado. Transfusões maciças de sangue citratado também podem causar hipocalcemia transitória, pois o citrato, um anticoagulante presente nos hemoderivados, liga-se ao cálcio. A lista de medicamentos que afetam o cálcio é extensa e exige uma anamnese medicamentosa cuidadosa.

A hipomagnesemia, ou baixos níveis de magnésio no sangue, é uma causa frequentemente subestimada, mas crucial, de hipocalcemia refratária. O magnésio é indispensável para a função normal das glândulas paratireoides, incluindo a síntese e secreção de PTH. Uma deficiência significativa de magnésio pode, portanto, levar a uma redução na produção de PTH. Além disso, o magnésio é necessário para a sensibilidade dos tecidos-alvo (ossos e rins) ao PTH. Se os níveis de magnésio estão baixos, mesmo que o PTH seja secretado, sua ação pode ser ineficaz. Consequentemente, a correção da hipomagnesemia é fundamental para a resolução da hipocalcemia nesses casos, demonstrando a interdependência metabólica desses eletrólitos.

A síndrome da fome óssea é uma condição que pode ocorrer após a remoção cirúrgica de glândulas paratireoides hiperativas (paratireoidectomia), geralmente em pacientes com hiperparatireoidismo grave e doença óssea significativa. Após a cirurgia, a supressão crônica da remodelação óssea é abruptamente revertida, e os osteoclastos e osteoblastos começam a repor rapidamente o osso, retirando cálcio e fosfato do sangue. Isso pode resultar em hipocalcemia severa e hipofosfatemia, necessitando de grandes quantidades de cálcio e vitamina D suplementares. A complexidade das causas da hipocalcemia exige uma abordagem diagnóstica sistemática e um tratamento altamente individualizado, focado em corrigir a causa subjacente e restaurar o equilíbrio do cálcio.

Como o hipoparatireoidismo afeta os níveis de cálcio?

O hipoparatireoidismo, caracterizado pela produção insuficiente ou ausência de hormônio paratireoidiano (PTH), é uma das causas mais diretas e significativas de hipocalcemia. O PTH é um peptídeo crucial sintetizado pelas glândulas paratireoides, cuja principal função é elevar os níveis séricos de cálcio em resposta a uma queda na sua concentração. Ele age em diversos locais para manter a homeostase do cálcio: no osso, ele estimula a reabsorção óssea (liberação de cálcio e fosfato); nos rins, ele aumenta a reabsorção tubular de cálcio e a excreção de fosfato; e, mais importante, ele é o principal estímulo para a produção renal da forma ativa da vitamina D, o calcitriol. A ausência de PTH, portanto, desregula múltiplos processos, resultando em uma hipocalcemia profunda e persistente.

A causa mais prevalente de hipoparatireoidismo adquirido é o dano iatrogênico às glândulas paratireoides durante cirurgias na região do pescoço, como a tireoidectomia total ou parcial, paratireoidectomia para hiperparatireoidismo, ou cirurgias de cabeça e pescoço para tratamento de câncer. Durante esses procedimentos, as glândulas paratireoides, que são pequenas e se localizam próximas à tireoide, podem ser removidas acidentalmente, ter seu suprimento sanguíneo comprometido, ou serem danificadas. A hipocalcemia pós-cirúrgica pode ser transitória, resolvendo-se à medida que as glândulas remanescentes recuperam a função, ou permanente, exigindo terapia de reposição de cálcio e vitamina D ao longo da vida. A monitorização cuidadosa no pós-operatório é essencial para detectar e tratar essa complicação precocemente.

O hipoparatireoidismo autoimune representa outra etiologia importante, onde o sistema imunológico do corpo ataca e destrói as próprias glândulas paratireoides. Essa forma pode ocorrer de forma isolada ou como parte de síndromes autoimunes poliglandulares, como a Síndrome Poliglandular Autoimune Tipo 1 (APS-1), que também pode envolver insuficiência adrenal (doença de Addison), candidíase mucocutânea crônica e outras endocrinopatias. O diagnóstico de hipoparatireoidismo autoimune é feito pela detecção de anticorpos circulantes contra as glândulas paratireoides ou contra a enzima Nod-like receptor pyrin domain-containing protein 3 (NALP5), em conjunto com a clínica de hipocalcemia e níveis indetectáveis ou baixos de PTH.

Além das causas adquiridas, o hipoparatireoidismo pode ser de origem congênita ou genética. Várias mutações genéticas foram identificadas que afetam o desenvolvimento das glândulas paratireoides, a síntese de PTH, ou a função de seus receptores. Exemplos incluem síndromes como a Síndrome de DiGeorge, caracterizada por aplasia ou hipoplasia das paratireoides, defeitos cardíacos e anomalias faciais, e mutações no gene que codifica o próprio PTH ou o receptor sensor de cálcio (CaSR). Essas condições genéticas frequentemente resultam em hipocalcemia que se manifesta precocemente na vida, exigindo um diagnóstico genético preciso para um manejo adequado e aconselhamento familiar, elucidando a complexidade etiológica da doença.

A ausência ou insuficiência de PTH tem um impacto direto e profundo no metabolismo do cálcio e do fosfato. Com o PTH baixo, a reabsorção de cálcio nos túbulos renais é diminuída, levando à perda excessiva de cálcio na urina (hipercalciúria) e contribuindo para a hipocalcemia. Ao mesmo tempo, a excreção de fosfato pelos rins é reduzida, resultando em hiperfosfatemia (níveis elevados de fosfato no sangue). A hiperfosfatemia pode, por sua vez, ligar-se ao cálcio no plasma, formando fosfato de cálcio insolúvel e reduzindo ainda mais a concentração de cálcio ionizado. Essa combinação de hipocalcemia e hiperfosfatemia com PTH baixo ou indetectável é o padrão laboratorial característico do hipoparatireoidismo, contrastando com o hiperparatireoidismo secundário onde o PTH estaria elevado.

O manejo do hipoparatireoidismo crônico é um desafio, visando manter os níveis de cálcio sérico dentro da faixa normal ou ligeiramente abaixo do normal, minimizando os sintomas da hipocalcemia e prevenindo as complicações a longo prazo, como a nefrocalcinose (depósito de cálcio nos rins) ou a catarata. O tratamento principal envolve a suplementação oral de cálcio e vitamina D ativa (como o calcitriol ou alfacalcidol), pois a forma ativa é necessária devido à incapacidade do rim de hidroxilar a vitamina D inativa na ausência de PTH. Em alguns casos, o PTH recombinante pode ser usado como uma terapia de reposição, mas sua disponibilidade é limitada e seu uso é reservado para pacientes que não respondem adequadamente às terapias convencionais ou que experimentam complicações significativas, ilustrando a adaptação terapêutica contínua.

A resistência ao PTH é uma condição rara, mas importante, que mimetiza o hipoparatireoidismo em termos de apresentação clínica e laboratorial (hipocalcemia e hiperfosfatemia), mas com níveis elevados de PTH. Conhecida como pseudo-hipoparatireoidismo, essa condição resulta de um defeito genético nos receptores de PTH nos tecidos-alvo, tornando-os incapazes de responder adequadamente ao hormônio. Isso diferencia-se do hipoparatireoidismo verdadeiro, onde o problema reside na produção do PTH. A compreensão da fisiopatologia subjacente ao hipoparatireoidismo é essencial não apenas para o diagnóstico correto, mas também para guiar o tratamento, que muitas vezes é complexo e requer um manejo multidisciplinar, garantindo a otimização dos resultados para o paciente.

Qual a relação entre vitamina D e hipocalcemia?

A vitamina D desempenha um papel insubstituível na regulação da homeostase do cálcio e do fosfato, tornando sua deficiência uma causa frequente e direta de hipocalcemia. Embora seja conhecida como “vitamina”, a vitamina D funciona mais como um hormônio esteroide, influenciando centenas de genes e regulando uma vasta gama de processos biológicos, com seu papel mais estudado sendo na saúde óssea e no metabolismo mineral. Sua principal função é promover a absorção intestinal de cálcio e fosfato, garantindo que quantidades adequadas desses minerais sejam incorporadas ao sangue a partir da dieta. Uma deficiência prolongada resulta em absorção insuficiente, levando à diminuição dos níveis séricos de cálcio e estimulando secundariamente a secreção de PTH.

As fontes primárias de vitamina D incluem a exposição solar (síntese cutânea de colecalciferol, ou vitamina D3) e a dieta (alimentos fortificados, peixes gordurosos, ovos, alguns cogumelos). No entanto, a vitamina D obtida de qualquer uma dessas fontes está em sua forma inativa e requer uma série de hidroxilações para se tornar biologicamente ativa. A primeira hidroxilação ocorre no fígado, transformando a vitamina D em 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), que é a forma mais abundante e o principal indicador do status de vitamina D do corpo. A segunda hidroxilação, crucial para a ativação, acontece nos rins, mediada pela enzima 1-alfa-hidroxilase, que converte 25(OH)D em 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), também conhecida como calcitriol. O calcitriol é a forma biologicamente ativa que exerce os efeitos no intestino, nos ossos e nos rins.

A deficiência de vitamina D grave leva a uma redução significativa na absorção de cálcio pelo intestino. Isso resulta em hipocalcemia, que por sua vez estimula as glândulas paratireoides a produzir e secretar mais PTH – um quadro conhecido como hiperparatireoidismo secundário. O PTH elevado tenta elevar o cálcio sérico através da reabsorção óssea e da reabsorção renal de cálcio, além de tentar ativar a vitamina D. No entanto, se a deficiência de substrato (25(OH)D) for severa, a produção de calcitriol permanece insuficiente, e os mecanismos compensatórios podem não ser suficientes para normalizar os níveis de cálcio. A persistência dessa situação pode levar à osteomalácia em adultos e raquitismo em crianças, condições caracterizadas por mineralização óssea inadequada e deformidades esqueléticas.

Diversas condições podem levar à deficiência de vitamina D, além da insuficiência de exposição solar e dietas pobres. Distúrbios de má absorção de gorduras, como doença celíaca, doença de Crohn, fibrose cística e cirurgia bariátrica, podem prejudicar a absorção de vitamina D, que é uma vitamina lipossolúvel. Doenças hepáticas crônicas comprometem a primeira hidroxilação (no fígado), enquanto a doença renal crônica afeta a segunda hidroxilação (nos rins), impedindo a formação do calcitriol ativo. Certos medicamentos, como anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital) e alguns antirretrovirais, podem acelerar o metabolismo da vitamina D ou interferir em sua ação, contribuindo para a deficiência. A complexidade dessas interações exige uma avaliação detalhada da causa da deficiência em cada paciente.

O tratamento da hipocalcemia secundária à deficiência de vitamina D envolve a reposição da vitamina, geralmente com colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2) em doses elevadas para reverter a deficiência. Em casos de deficiência renal na hidroxilação (como na DRC ou hipoparatireoidismo verdadeiro), a reposição deve ser feita com a forma ativa da vitamina D, como o calcitriol ou alfacalcidol, que não requerem hidroxilação renal. A suplementação de cálcio oral é frequentemente necessária em conjunto, especialmente nos estágios iniciais, para rapidamente elevar os níveis séricos e prevenir sintomas. A monitorização regular dos níveis de 25(OH)D, cálcio e PTH é essencial para ajustar as doses e garantir a eficácia do tratamento, prevenindo a hipercalcemia por excesso de reposição.

A importância da vitamina D vai além da regulação do cálcio e do osso. Pesquisas sugerem que ela desempenha papéis na modulação imunológica, na prevenção de doenças cardiovasculares, na regulação da pressão arterial e na redução do risco de certos tipos de câncer. A otimização dos níveis de vitamina D é, portanto, uma estratégia de saúde abrangente. A deficiência de vitamina D é pandêmica em muitas partes do mundo, tornando a hipocalcemia associada a ela uma condição clínica comum, que requer uma abordagem preventiva e terapêutica global, considerando a complexidade nutricional e as variáveis ambientais que afetam sua disponibilidade.

A avaliação do status de vitamina D é realizada principalmente medindo os níveis séricos de 25(OH)D, pois esta reflete tanto a ingestão dietética quanto a produção cutânea e possui uma meia-vida mais longa. Níveis abaixo de 20 ng/mL são geralmente considerados deficientes, enquanto entre 20 e 30 ng/mL são insuficientes. A correção dos níveis é crucial não apenas para resolver a hipocalcemia, mas também para restaurar a saúde óssea e, possivelmente, conferir outros benefícios sistêmicos. A educação do paciente sobre a importância da exposição solar segura e de uma dieta balanceada ou suplementação é essencial para a prevenção e o manejo a longo prazo, enfatizando a natureza preventiva da suplementação adequada.

Como a doença renal crônica contribui para a hipocalcemia?

A doença renal crônica (DRC) é uma causa frequentemente associada à hipocalcemia, especialmente nos estágios mais avançados, devido a uma série de mecanismos complexos que desregulam o metabolismo do cálcio e do fosfato. A principal via pela qual a DRC contribui para a hipocalcemia é a incapacidade dos rins de converter a 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) em sua forma biologicamente ativa, a 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D ou calcitriol). Os rins, especificamente as células dos túbulos proximais, abrigam a enzima 1-alfa-hidroxilase, que catalisa essa etapa final de ativação. Com a perda progressiva da função renal, a produção de calcitriol diminui drasticamente, levando a uma absorção intestinal de cálcio significativamente reduzida e, consequentemente, à hipocalcemia.

Além da deficiência de calcitriol, a retenção de fosfato é outra característica proeminente da DRC que diretamente exacerba a hipocalcemia. Com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG), os rins perdem a capacidade de excretar eficientemente o fosfato, resultando em hiperfosfatemia. O fosfato elevado no sangue tem uma forte tendência a se ligar ao cálcio ionizado, formando precipitados de fosfato de cálcio insolúveis nos tecidos moles e vasos sanguíneos. Essa precipitação reduz a concentração de cálcio livre e ativo no plasma, contribuindo diretamente para a hipocalcemia. O manejo da hiperfosfatemia é, portanto, crucial no tratamento da hipocalcemia na DRC, frequentemente envolvendo restrição dietética de fosfato e o uso de quelantes de fosfato orais.

A hipocalcemia e a hiperfosfatemia, por sua vez, estimulam as glândulas paratireoides a produzir e secretar quantidades excessivas de PTH – uma condição conhecida como hiperparatireoidismo secundário à DRC. Embora o PTH tente elevar o cálcio mobilizando-o do osso e aumentando a reabsorção renal, na presença de deficiência grave de calcitriol e hiperfosfatemia, sua eficácia é comprometida. Em estágios avançados da DRC, os receptores de PTH nos ossos e rins podem até desenvolver resistência ao PTH, tornando o corpo menos responsivo aos seus efeitos. Esse ciclo vicioso de desregulação hormonal e mineral é o cerne do Distúrbio Mineral e Ósseo associado à Doença Renal Crônica (DMO-DRC), uma complicação sistêmica e progressiva.

A DMO-DRC engloba uma série de anomalias no metabolismo mineral e ósseo que resultam de perturbações na homeostase do cálcio, fosfato, PTH e vitamina D, contribuindo para a hipocalcemia. A remodelação óssea pode ser acelerada (osteíte fibrosa cística devido a PTH muito elevado) ou muito lenta (doença óssea adinâmica), ambas podendo contribuir para problemas no metabolismo do cálcio. O tratamento da hipocalcemia na DRC, portanto, não se restringe à simples reposição de cálcio; ele exige uma abordagem multifacetada que inclui o controle da hiperfosfatemia, a suplementação de formas ativas de vitamina D (calcitriol ou análogos) e, em alguns casos, o uso de calcimiméticos (como cinacalcete) para reduzir os níveis de PTH em pacientes com hiperparatireoidismo secundário severo.

O uso de quelantes de fosfato, administrados com as refeições, é essencial para reduzir a carga de fosfato absorvido do intestino e, assim, mitigar a hiperfosfatemia. Existem diferentes tipos de quelantes, incluindo aqueles à base de cálcio (que também fornecem cálcio) e quelantes sem cálcio (como sevelamer ou lantânio), cuja escolha depende dos níveis séricos de cálcio do paciente. A administração de calcitriol ou de seus análogos visa corrigir a deficiência de vitamina D ativa, promovendo a absorção intestinal de cálcio e ajudando a suprimir o PTH elevado. O manejo nutricional, com restrição de alimentos ricos em fosfato, é igualmente importante, complementando a terapia medicamentosa e contribuindo para o controle da homeostase mineral em pacientes renais.

A hipocalcemia na DRC não afeta apenas o metabolismo ósseo; ela também tem implicações significativas para a saúde cardiovascular, sendo um fator que contribui para a calcificação vascular, uma complicação comum e grave na DRC. A desregulação do cálcio e do fosfato, juntamente com o hiperparatireoidismo secundário, acelera o processo de arteriosclerose e o risco de eventos cardiovasculares. Isso sublinha a necessidade de um manejo rigoroso e precoce dos distúrbios minerais desde os estágios iniciais da DRC, a fim de mitigar não apenas os sintomas diretos da hipocalcemia, mas também as complicações de longo prazo que impactam a morbidade e mortalidade dos pacientes renais. A abordagem deve ser holística, visando a qualidade de vida geral do paciente.

A monitorização contínua dos níveis de cálcio, fosfato, PTH e vitamina D é imperativa para o ajuste das terapias e para prevenir tanto a hipocalcemia quanto a hipercalcemia (que pode ocorrer com supertratamento). A complexidade do manejo da hipocalcemia na DRC exige uma equipe multidisciplinar, incluindo nefrologistas, nutricionistas e enfermeiros, para otimizar os resultados do paciente. A educação do paciente sobre sua dieta, medicamentos e a importância da adesão ao tratamento é fundamental para o controle efetivo da doença e a melhora da qualidade de vida, reforçando o papel ativo do paciente no seu próprio cuidado e na manutenção do equilíbrio metabólico.

Quais medicamentos podem causar hipocalcemia?

Diversos medicamentos, utilizados para tratar uma ampla gama de condições médicas, podem inadvertidamente induzir ou exacerbar a hipocalcemia, seja interferindo diretamente no metabolismo do cálcio, afetando a secreção ou ação de hormônios reguladores, ou promovendo a excreção renal. Compreender essas interações medicamentosas é fundamental para o diagnóstico diferencial da hipocalcemia e para o manejo adequado do paciente. A identificação do fármaco ofensor e a sua suspensão, ou a modificação da terapia, podem ser passos decisivos para a correção dos níveis de cálcio. A anamnese farmacológica detalhada é, portanto, uma etapa indispensável na avaliação de qualquer paciente com hipocalcemia de causa não óbvia.

Os bifosfonatos, medicamentos amplamente prescritos para o tratamento da osteoporose e da hipercalcemia maligna (câncer com metástases ósseas), são conhecidos por sua capacidade de inibir a reabsorção óssea. Ao suprimir a atividade dos osteoclastos, que são as células responsáveis pela liberação de cálcio do osso para a corrente sanguínea, os bifosfonatos podem levar a uma diminuição dos níveis séricos de cálcio. Este efeito é mais pronunciado com bifosfonatos intravenosos potentes, como o ácido zoledrônico, e em pacientes com alta taxa de remodelação óssea ou deficiência de vitamina D pré-existente. A monitorização do cálcio é essencial durante a terapia com bifosfonatos, especialmente no início do tratamento ou em doses elevadas.

Similarmente aos bifosfonatos, o denosumabe é outro agente antirreabsortivo ósseo que pode induzir hipocalcemia. O denosumabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand), impedindo sua ligação ao RANK e, consequentemente, inibindo a formação, função e sobrevida dos osteoclastos. Sua potente ação inibitória sobre a reabsorção óssea pode levar a uma queda significativa nos níveis de cálcio, particularmente em pacientes com insuficiência renal, hipoparatireoidismo ou deficiência de vitamina D. A suplementação adequada de cálcio e vitamina D é rotineiramente recomendada antes e durante o tratamento com denosumabe para mitigar o risco de hipocalcemia grave.

Outros medicamentos com potencial para causar hipocalcemia incluem certos agentes quimioterápicos, como a cisplatina. A cisplatina pode induzir nefrotoxicidade, resultando em disfunção tubular renal que leva à perda excessiva de magnésio e cálcio na urina. A hipomagnesemia induzida pela cisplatina é particularmente problemática, pois o magnésio é crucial para a secreção e ação do PTH, o que pode agravar a hipocalcemia. O foscarnet, um antiviral usado no tratamento de infecções por citomegalovírus, pode quela (ligar-se) o cálcio ionizado no sangue, reduzindo sua concentração livre e ativa. A monitorização frequente dos eletrólitos é imperativa durante a administração desses agentes, prevenindo complicações graves.

Diuréticos de alça, como a furosemida, podem aumentar a excreção renal de cálcio. Embora geralmente não causem hipocalcemia significativa em indivíduos com função renal normal, o uso prolongado ou em doses elevadas, especialmente em pacientes já com risco (por exemplo, com deficiência de vitamina D), pode contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da hipocalcemia. A capacidade desses diuréticos de inibir a reabsorção de cálcio no ramo ascendente espesso da alça de Henle é o principal mecanismo. Portanto, em pacientes com uso crônico, uma vigilância regular dos níveis eletrolíticos é recomendada para detectar desequilíbrios precocemente.

O uso prolongado de inibidores da bomba de prótons (IBP), como omeprazol e pantoprazol, embora mais comumente associado à hipomagnesemia, pode indiretamente levar à hipocalcemia. A hipomagnesemia severa, como mencionado anteriormente, prejudica a secreção e a ação do PTH, resultando em hipocalcemia refratária que só se resolve após a correção dos níveis de magnésio. Embora o IBP não afete diretamente o metabolismo do cálcio, sua associação com a hipomagnesemia o coloca na lista de medicamentos que podem contribuir para distúrbios de cálcio, realçando a interconexão entre os diferentes eletrólitos e seus reguladores.

Outros agentes menos comuns, mas relevantes, incluem o galio nitrato (usado para hipercalcemia) e certos agentes de contraste contendo gadolínio (em pacientes com insuficiência renal), que podem formar complexos com o cálcio. A terapia de transfusão maciça de produtos sanguíneos preservados com citrato, um anticoagulante, pode causar hipocalcemia transitória devido à ligação do citrato ao cálcio ionizado no sangue. A vigilância e, se necessário, a suplementação profilática de cálcio são medidas importantes nesses contextos. A compreensão dos medicamentos que podem afetar o cálcio sérico é essencial para uma prática clínica segura, permitindo que os profissionais de saúde antecipem e gerenciem os riscos de hipocalcemia iatrogênica de forma proativa.

A pancreatite aguda pode levar à hipocalcemia?

Sim, a pancreatite aguda é uma condição inflamatória grave do pâncreas que pode, de fato, levar à hipocalcemia, sendo essa uma complicação bem estabelecida e um indicador de prognóstico adverso. A diminuição dos níveis de cálcio sérico nesses pacientes é multifatorial, mas o mecanismo mais proeminente envolve a saponificação das gorduras necróticas na cavidade peritoneal. Durante um episódio de pancreatite aguda, as enzimas lipolíticas pancreáticas, como a lipase, são liberadas no tecido pancreático e nos tecidos peripancreáticos. Essas enzimas degradam os triglicerídeos em ácidos graxos livres, que subsequentemente se ligam ao cálcio circulante, formando sais de cálcio insolúveis. Esse processo de saponificação sequestra o cálcio do plasma, resultando em uma queda aguda nos níveis séricos.

A extensão da saponificação e, consequentemente, a gravidade da hipocalcemia, estão frequentemente correlacionadas com a severidade da pancreatite aguda e a extensão da necrose gordurosa. Casos de pancreatite necrotizante grave tendem a apresentar hipocalcemia mais acentuada e persistente. O cálcio sequestrado não está mais disponível para as funções fisiológicas, o que pode exacerbar os sintomas já presentes da pancreatite, como dor abdominal e náuseas, e adicionar os sintomas clássicos da hipocalcemia, como tetania e arritmias. A monitorização regular dos níveis de cálcio é, portanto, essencial na avaliação e no manejo de pacientes com pancreatite aguda, pois sua tendência a cair pode indicar uma progressão da doença.

Além da saponificação, outros fatores contribuem para a hipocalcemia na pancreatite aguda. A hipoalbuminemia, comum em pacientes com doenças inflamatórias graves, pode levar a uma diminuição do cálcio total, embora o cálcio ionizado (a forma biologicamente ativa) possa estar menos afetado. Contudo, em casos de inflamação sistêmica grave, citocinas inflamatórias podem também modular a secreção de PTH ou a resposta dos órgãos-alvo ao PTH. A deficiência de vitamina D pré-existente, comum em muitos pacientes hospitalizados, também pode ser um fator contribuinte, limitando a capacidade do corpo de absorver cálcio e de mobilizá-lo do osso em resposta à queda aguda.

O tratamento da hipocalcemia na pancreatite aguda envolve primariamente a reposição de cálcio, frequentemente por via intravenosa, especialmente se o paciente apresentar sintomas de tetania, convulsões ou arritmias cardíacas. O gluconato de cálcio é a forma preferida para infusão intravenosa devido à sua menor irritabilidade vascular em comparação com o cloreto de cálcio. A administração deve ser lenta e cuidadosamente monitorizada, com acompanhamento dos níveis de cálcio sérico e do eletrocardiograma (ECG) para evitar hipercalcemia e arritmias por infusão rápida. A correção da hipomagnesemia, se presente, também é crucial, pois o magnésio é necessário para a função do PTH, e sua deficiência pode tornar a hipocalcemia refratária ao tratamento com cálcio.

A resolução da hipocalcemia em pacientes com pancreatite aguda geralmente está ligada à melhora da condição inflamatória subjacente do pâncreas. À medida que a necrose gordurosa se resolve e a inflamação diminui, o sequestro de cálcio também se reduz, e os níveis de cálcio sérico tendem a se normalizar. O tratamento da pancreatite aguda, que inclui suporte nutricional, hidratação intravenosa e manejo da dor, é, portanto, indiretamente crucial para a correção da hipocalcemia. A persistência da hipocalcemia, ou sua piora, pode sinalizar uma progressão da doença ou o desenvolvimento de outras complicações, como o comprometimento da função renal, exigindo uma reavaliação criteriosa do quadro clínico.

Apesar da complexidade do manejo da hipocalcemia na pancreatite, o reconhecimento de sua ocorrência e a pronta intervenção são essenciais para prevenir complicações graves. A hipocalcemia é um dos critérios utilizados em sistemas de pontuação de gravidade para pancreatite aguda, como os critérios de Ranson e APACHE II, o que reforça sua importância prognóstica. A necessidade de suporte contínuo para manter os eletrólitos em equilíbrio reflete a natureza sistêmica da pancreatite e o impacto profundo que pode ter em diversos sistemas fisiológicos, destacando a interdependência entre a inflamação e o balanço mineral. A vigilância e o tratamento proativos são a chave para a recuperação do paciente.

Como a hipomagnesemia influencia o cálcio sérico?

A hipomagnesemia, ou níveis baixos de magnésio no sangue, é um distúrbio eletrolítico que frequentemente acompanha e, em muitos casos, causa ou exacerba a hipocalcemia, tornando-a refratária ao tratamento com cálcio isolado. O magnésio é o segundo cátion intracelular mais abundante no corpo humano e desempenha um papel crítico em mais de 300 reações enzimáticas, incluindo aquelas envolvidas no metabolismo energético, na síntese de ácidos nucleicos e proteínas, e na função neuromuscular. Mais especificamente para o cálcio, o magnésio é essencial para a síntese, secreção e ação do hormônio paratireoidiano (PTH), o principal regulador do cálcio sérico. Essa interdependência fisiológica faz com que a hipomagnesemia seja um fator chave na patogênese da hipocalcemia persistente.

O magnésio é indispensável para a função normal das glândulas paratireoides. Em casos de hipomagnesemia significativa, a capacidade das células paratireoides de produzir e secretar PTH é severamente prejudicada. Pesquisas indicam que baixos níveis de magnésio podem levar a uma diminuição na liberação de PTH, resultando em níveis séricos de PTH que são inapropriadamente baixos para o grau de hipocalcemia presente. Isso significa que, mesmo que o corpo detecte uma queda nos níveis de cálcio, a resposta compensatória do PTH, que normalmente mobilizaria cálcio dos ossos e aumentaria a reabsorção renal, é ineficaz devido à deficiência de magnésio, criando um cenário de hipoparatireoidismo funcional.

Além de afetar a secreção de PTH, o magnésio também é crucial para a resposta dos tecidos-alvo ao PTH. Os receptores de PTH nas células ósseas e renais dependem de magnésio para sua ativação e para mediar os efeitos do hormônio. Na ausência de magnésio suficiente, mesmo que algum PTH seja secretado, os tecidos-alvo podem desenvolver resistência à sua ação, o que significa que o PTH não consegue exercer seus efeitos de elevação do cálcio de forma eficaz. Essa resistência periférica ao PTH agrava ainda mais a hipocalcemia, tornando-a particularmente desafiadora de tratar sem a correção subjacente dos níveis de magnésio.

A correção da hipomagnesemia é, portanto, um passo obrigatório no tratamento da hipocalcemia associada à deficiência de magnésio. A reposição de magnésio, geralmente por via intravenosa em casos de hipomagnesemia sintomática ou grave, é frequentemente necessária para normalizar os níveis de cálcio. Uma vez que os níveis de magnésio são restaurados, a secreção de PTH e a sensibilidade dos tecidos ao hormônio melhoram, permitindo que os mecanismos reguladores do cálcio funcionem adequadamente e corrijam a hipocalcemia. A falha em reconhecer e tratar a hipomagnesemia pode levar a uma hipocalcemia refratária que não responde à suplementação de cálcio, resultando em tratamentos prolongados e ineficazes.

As causas de hipomagnesemia são diversas e incluem ingestão dietética insuficiente (embora rara isoladamente), perda renal excessiva (devido ao uso de diuréticos, nefrotoxinas como a cisplatina, ou doenças tubulares renais), má absorção gastrointestinal (doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, cirurgia bariátrica) e alcoolismo crônico. O uso prolongado de inibidores da bomba de prótons (IBP) também tem sido associado à hipomagnesemia significativa, possivelmente devido à redução da absorção de magnésio no intestino. A avaliação do paciente com hipocalcemia deve, portanto, incluir a medição dos níveis séricos de magnésio, especialmente se houver fatores de risco para sua deficiência, garantindo uma abordagem diagnóstica abrangente.

A hipomagnesemia pode causar sintomas por si só, como fraqueza muscular, cãibras, tremores, arritmias cardíacas e alterações neurológicas. A presença desses sintomas em conjunto com a hipocalcemia deve levantar a suspeita de uma deficiência de magnésio subjacente. A interconexão entre o cálcio, o magnésio e o PTH é um exemplo claro da complexidade da homeostase mineral do corpo e da importância de uma avaliação holística do balanço eletrolítico em pacientes com distúrbios metabólicos. O manejo eficaz da hipocalcemia exige não apenas o foco no cálcio, mas também a consideração atenta de todos os fatores que influenciam sua regulação, garantindo um tratamento verdadeiramente resolutivo.

Qual é o papel da pseudo-hipoparatireoidismo na hipocalcemia?

O pseudo-hipoparatireoidismo (PHP) é um grupo de doenças genéticas raras caracterizadas por resistência dos tecidos-alvo ao hormônio paratireoidiano (PTH). Diferentemente do hipoparatireoidismo verdadeiro, onde há uma produção insuficiente de PTH, no PHP as glândulas paratireoides produzem quantidades normais ou até elevadas de PTH, mas os receptores celulares nos ossos e rins não respondem adequadamente ao hormônio. Isso leva a um quadro clínico e laboratorial de hipocalcemia e hiperfosfatemia, idêntico ao do hipoparatireoidismo, porém com a peculiaridade de ter níveis elevados de PTH. A compreensão dessa resistência hormonal é fundamental para o diagnóstico diferencial e o manejo adequado da condição.

A causa mais comum de PHP é um defeito genético no gene GNAS, que codifica a subunidade alfa do complexo proteico G estimulatório (Gsα), uma proteína essencial para a sinalização intracelular de vários receptores hormonais, incluindo o receptor de PTH (PTH1R). Mutações neste gene podem levar a uma diminuição da função da Gsα, resultando em uma transdução de sinal deficiente após a ligação do PTH ao seu receptor. Isso significa que, mesmo com PTH abundante, a “mensagem” hormonal não é efetivamente transmitida dentro das células renais e ósseas, resultando em uma resposta biológica insuficiente. Essa falha na sinalização é a pedra angular da fisiopatologia do PHP, explicando a paradoxal combinação de PTH elevado com hipocalcemia.

Existem diferentes subtipos de pseudo-hipoparatireoidismo, classificados com base na presença de características fenotípicas específicas e no padrão de herança. O subtipo mais clássico é o PHP tipo 1a, que se manifesta com o fenótipo de Albright (osteodistrofia hereditária de Albright). Este fenótipo inclui características distintivas como baixa estatura, obesidade, face arredondada, braquidactilia (encurtamento dos dedos das mãos e pés, especialmente o quarto metacarpiano e metatarsiano), e por vezes calcificações ectópicas nos tecidos moles. A presença dessas características físicas, juntamente com a hipocalcemia, hiperfosfatemia e PTH elevado, são fortes indicadores para o diagnóstico de PHP tipo 1a, exigindo uma avaliação clínica cuidadosa.

O diagnóstico de pseudo-hipoparatireoidismo é feito pela combinação de achados laboratoriais (hipocalcemia, hiperfosfatemia, PTH elevado) e, se aplicável, a presença do fenótipo de Albright. Testes genéticos para mutações no gene GNAS podem confirmar o diagnóstico e diferenciar os subtipos de PHP. Outras formas, como o PHP tipo 1b, podem não apresentar as características físicas do fenótipo de Albright, tornando o diagnóstico mais desafiador e dependente exclusivamente dos exames laboratoriais e da exclusão de outras causas. Em alguns casos, um teste de desafio com PTH exógeno pode ser realizado para demonstrar a resistência renal ao hormônio, observando-se a ausência de aumento da excreção urinária de fosfato e de AMP cíclico em resposta ao PTH.

O tratamento do pseudo-hipoparatireoidismo visa manter os níveis de cálcio sérico dentro da faixa normal ou ligeiramente abaixo, controlando a hiperfosfatemia e aliviando os sintomas da hipocalcemia. A terapia principal envolve a suplementação oral de cálcio e vitamina D ativa (calcitriol ou alfacalcidol). O calcitriol é essencial, pois sua produção é dependente do PTH e, na resistência ao PTH, sua ativação renal é prejudicada. A suplementação de vitamina D ativa ajuda a promover a absorção intestinal de cálcio, contornando a resistência ao PTH nos rins. O manejo da hiperfosfatemia pode exigir restrição dietética de fosfato e o uso de quelantes de fosfato orais, de forma similar ao manejo na doença renal crônica.

A natureza genética do pseudo-hipoparatireoidismo implica que a condição é crônica e requer manejo contínuo ao longo da vida. Os pacientes necessitam de monitoramento regular dos níveis de cálcio, fosfato, PTH e vitamina D para ajustar as doses da medicação e prevenir complicações a longo prazo, como nefrocalcinose, calcificações nos gânglios da base (que podem levar a distúrbios neurológicos), ou o agravamento das características do fenótipo de Albright. O aconselhamento genético é também um componente importante do cuidado, especialmente para famílias com histórico da doença. O reconhecimento do PHP é crucial para evitar a administração desnecessária de PTH exógeno e para focar na terapia que realmente aborda a fisiopatologia da resistência hormonal.

A complexidade do PHP, com sua combinação de características genéticas, endócrinas e esqueléticas, torna o manejo um desafio que exige uma abordagem multidisciplinar. A colaboração entre endocrinologistas, geneticistas, neurologistas e nefrologistas é frequentemente necessária para otimizar os cuidados e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A educação do paciente e da família sobre a natureza da doença e a importância da adesão ao tratamento é fundamental para o controle dos sintomas e a prevenção das complicações crônicas, garantindo um prognóstico mais favorável a longo prazo e uma adaptação funcional à condição.

Como é feito o diagnóstico da hipocalcemia?

O diagnóstico da hipocalcemia baseia-se em uma combinação de avaliação clínica detalhada, incluindo anamnese e exame físico, e a confirmação laboratorial dos níveis séricos de cálcio e outros eletrólitos e hormônios relacionados. A identificação dos sintomas clássicos da hipocalcemia, como parestesias, cãibras musculares, tetania (sinais de Chvostek e Trousseau), ou, em casos mais graves, convulsões e arritmias cardíacas, é o ponto de partida. A coleta de um histórico médico completo, incluindo informações sobre cirurgias prévias (especialmente de tireoide ou paratireoide), doenças crônicas (como doença renal ou pancreatite), histórico familiar e uso de medicamentos, é indispensável para direcionar a investigação da causa subjacente e guiar os testes diagnósticos subsequentes.

A medição laboratorial do cálcio sérico é o primeiro passo para confirmar a hipocalcemia. Geralmente, são solicitados tanto o cálcio total quanto o cálcio ionizado. O cálcio total mede todas as formas de cálcio no sangue, incluindo as frações ligada a proteínas e complexada, e é mais comumente disponível. No entanto, sua precisão pode ser afetada por variações nos níveis de albumina, a principal proteína à qual o cálcio se liga. Em casos de hipoalbuminemia (níveis baixos de albumina), o cálcio total pode estar falsamente baixo, mesmo que o cálcio ionizado esteja normal. Portanto, a correção do cálcio total para albumina é uma prática comum para ajustar esses valores, utilizando fórmulas específicas, embora a medição direta do cálcio ionizado seja sempre preferível para uma avaliação mais precisa da fração biologicamente ativa.

O cálcio ionizado é a forma metabolicamente ativa do cálcio e sua medição é crucial para o diagnóstico da hipocalcemia verdadeira, especialmente em pacientes com distúrbios de albumina ou de pH sanguíneo. Visto que a ligação do cálcio à albumina é influenciada pelo pH (alcalose aumenta a ligação e reduz o cálcio ionizado), a medição do cálcio ionizado oferece uma representação mais fidedigna da disponibilidade fisiológica do cálcio. Contudo, a amostra para cálcio ionizado requer manuseio especial (sem exposição ao ar e processamento rápido) para evitar alterações no pH, o que pode limitar sua disponibilidade em todos os laboratórios. A combinação de ambos os testes fornece uma visão abrangente do status do cálcio.

Uma vez confirmada a hipocalcemia, a investigação prossegue para identificar a causa subjacente, o que requer a medição de outros parâmetros bioquímicos. Isso inclui os níveis de hormônio paratireoidiano (PTH), que é fundamental para diferenciar entre hipoparatireoidismo (PTH baixo ou indetectável) e causas com PTH elevado (como deficiência de vitamina D, doença renal crônica ou pseudo-hipoparatireoidismo). Além disso, a dosagem de fosfato sérico (geralmente elevado no hipoparatireoidismo e PHP, e baixo ou normal em outras causas), magnésio sérico (a hipomagnesemia é uma causa importante de hipocalcemia refratária), e creatinina (para avaliar a função renal) é indispensável.

A avaliação dos níveis de vitamina D também é um passo crítico. Geralmente, mede-se a 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), que reflete as reservas corporais da vitamina. Níveis baixos de 25(OH)D podem indicar deficiência nutricional, má absorção ou doença hepática. Em casos de suspeita de problemas na ativação renal, a 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D ou calcitriol) também pode ser dosada, especialmente em pacientes com doença renal crônica ou hipoparatireoidismo, onde espera-se que esteja baixa. A identificação da causa da hipocalcemia é essencial para determinar a estratégia terapêutica mais apropriada e eficaz, visando não apenas corrigir o cálcio, mas tratar a raiz do problema.

O eletrocardiograma (ECG) é um exame complementar importante no diagnóstico e monitoramento da hipocalcemia, especialmente em casos sintomáticos. O sinal mais característico no ECG é o prolongamento do intervalo QT, que reflete o atraso na repolarização ventricular. Um QT prolongado é clinicamente significativo por aumentar o risco de arritmias ventriculares graves, como a torsades de pointes. Embora não seja um teste diagnóstico para a causa da hipocalcemia, o ECG serve como um indicador da gravidade e da necessidade de intervenção urgente. A monitorização contínua do ECG pode ser necessária em pacientes com hipocalcemia grave ou instável, garantindo uma vigilância ativa das complicações cardíacas.

A abordagem diagnóstica da hipocalcemia é, portanto, uma jornada que começa com a suspeita clínica, progride com a confirmação laboratorial, e culmina na identificação da etiologia subjacente. A integração de informações do histórico, exame físico e uma bateria de exames laboratoriais é imperativa para um diagnóstico preciso e para o desenvolvimento de um plano de tratamento eficaz e individualizado. Essa avaliação cuidadosa permite não apenas aliviar os sintomas do paciente, mas também tratar a causa fundamental, prevenindo complicações a longo prazo e melhorando o prognóstico geral, destacando a necessidade de uma perspectiva integrativa.

Por que o cálcio ionizado é crucial no diagnóstico?

O cálcio ionizado, ou cálcio livre, representa a fração biologicamente ativa do cálcio no plasma e é a forma que realmente participa dos processos fisiológicos vitais, como a contração muscular, a transmissão nervosa, a coagulação sanguínea e a secreção hormonal. Diferentemente do cálcio total, que inclui as frações ligadas a proteínas (principalmente albumina) e complexadas a ânions, o cálcio ionizado é a única forma que pode ser utilizada pelas células para suas funções. Sua medição direta é, portanto, crucial para uma avaliação precisa do status do cálcio funcional do paciente, tornando-se o parâmetro ouro para o diagnóstico e monitoramento da hipocalcemia verdadeira, especialmente em cenários clínicos complexos.

A importância do cálcio ionizado torna-se particularmente evidente em pacientes com distúrbios que afetam os níveis de albumina. Na hipoalbuminemia, uma condição comum em pacientes hospitalizados, desnutridos, ou com doenças hepáticas e renais crônicas, a redução da proteína de ligação leva a uma diminuição do cálcio total, mesmo que o cálcio ionizado esteja em níveis normais. Isso pode criar uma pseudohipocalcemia, onde a medição do cálcio total sugere uma deficiência que não existe na realidade funcional. A depender apenas do cálcio total nesses casos pode levar a um diagnóstico errôneo e a um tratamento desnecessário de cálcio, com riscos potenciais de hipercalcemia iatrogênica e suas complicações.

A correção do cálcio total para os níveis de albumina é uma tentativa de estimar o cálcio ionizado em situações onde este não pode ser medido diretamente. Fórmulas como a de Payne ou Parfitt são comumente utilizadas para essa correção. No entanto, essas fórmulas possuem limitações importantes e podem não refletir com precisão o cálcio ionizado em todas as situações clínicas, especialmente em pacientes com alterações significativas do pH sanguíneo, insuficiência renal, doenças hepáticas graves ou em unidades de terapia intensiva. A medição direta do cálcio ionizado, nesses cenários, oferece uma avaliação muito mais confiável da hipocalcemia, permitindo decisões terapêuticas mais acuradas e seguras.

A relação entre o cálcio ionizado e o pH sanguíneo é outro aspecto crítico. Em estados de alcalose (pH sanguíneo elevado), há um aumento da ligação do cálcio à albumina, o que, por sua vez, resulta em uma diminuição da fração de cálcio ionizado, mesmo que o cálcio total possa permanecer inalterado. Essa redução do cálcio ionizado pode levar a sintomas de hipocalcemia (como tetania e parestesias) sem que o cálcio total esteja baixo, um fenômeno conhecido como tetania da hiperventilação. Por outro lado, na acidose (pH sanguíneo baixo), menos cálcio se liga à albumina, elevando o cálcio ionizado e potencialmente mascarando uma hipocalcemia real no cálcio total. A medição do cálcio ionizado elimina essa ambiguidade e fornece uma imagem clara da condição funcional do paciente.

Em pacientes críticos em unidades de terapia intensiva (UTI), a medição do cálcio ionizado é particularmente valiosa. Nesses pacientes, distúrbios do equilíbrio ácido-base são comuns, assim como variações significativas nos níveis de albumina, uso de medicamentos que afetam o cálcio (como citrato em transfusões de sangue maciças) e sepse, que podem todos influenciar a relação entre cálcio total e ionizado. O cálcio ionizado oferece um monitoramento mais confiável e permite intervenções terapêuticas mais precisas, evitando tanto o subtratamento quanto o supertratamento, que poderiam ter consequências graves em pacientes já fragilizados. A capacidade de fornecer uma avaliação em tempo real da fisiologia do cálcio é inestimável em ambientes de alta complexidade.

A decisão de medir o cálcio ionizado deve ser feita com base na suspeita clínica e nos fatores de risco do paciente. Embora seja mais dispendioso e exija manuseio laboratorial específico, sua superioridade no diagnóstico da hipocalcemia verdadeira, na diferenciação de pseudohipocalcemia e na orientação do manejo terapêutico em situações críticas o torna uma ferramenta indispensável na prática clínica moderna. A compreensão de que o cálcio ionizado é o verdadeiro indicador da função do cálcio no organismo é essencial para todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pacientes com distúrbios eletrolíticos, garantindo uma abordagem orientada pela fisiologia e resultados mais seguros para o paciente.

Quais são os tratamentos de emergência para hipocalcemia grave?

O tratamento de emergência para hipocalcemia grave é imperativo quando o paciente apresenta sintomas agudos e potencialmente fatais, como tetania severa, laringoespasmo, convulsões ou arritmias cardíacas (especialmente o prolongamento do intervalo QT). Nesses cenários, a reposição rápida de cálcio por via intravenosa é a medida mais urgente para reverter a hiperexcitabilidade neuromuscular e estabilizar a função cardíaca. O objetivo imediato é elevar os níveis de cálcio sérico para uma faixa segura, aliviando os sintomas e prevenindo complicações graves que possam comprometer a vida do paciente. A escolha da formulação e a velocidade da infusão são críticas para a segurança e eficácia do tratamento emergencial.

O gluconato de cálcio a 10% é a preparação de cálcio intravenoso preferencial para o tratamento de emergência. Cada 10 mL de solução de gluconato de cálcio a 10% contém aproximadamente 90 mg (ou 4,5 mEq) de cálcio elementar. É geralmente administrado lentamente, diluído em soro glicosado a 5% ou soro fisiológico, ao longo de 10 a 20 minutos, para evitar a rápida elevação dos níveis séricos de cálcio que pode precipitar arritmias e hipotensão. A dose inicial típica para adultos é de 10 a 20 mL de gluconato de cálcio a 10%. A infusão lenta é crucial para permitir que o cálcio se distribua nos tecidos e para minimizar os riscos cardiovasculares associados à administração rápida, garantindo uma ação terapêutica segura.

O cloreto de cálcio a 10% é outra opção, mas é menos comumente utilizado em bolus devido ao seu maior potencial de causar irritação venosa, esclerose e necrose tecidual se extravasar. No entanto, o cloreto de cálcio contém uma concentração maior de cálcio elementar por volume (aproximadamente 270 mg ou 13,6 mEq por 10 mL), o que o torna útil em situações de emergência extrema ou quando há necessidade de uma correção muito rápida e em volume reduzido. Sua administração requer uma veia central de grande calibre e monitorização extremamente rigorosa. A escolha entre gluconato e cloreto de cálcio depende da gravidade da situação, da disponibilidade de acesso venoso e da experiência clínica da equipe.

Durante a infusão de cálcio intravenoso, a monitorização cardíaca contínua é obrigatória, especialmente em pacientes com prolongamento do intervalo QT no ECG. A infusão rápida de cálcio pode precipitar bradicardia (frequência cardíaca lenta), arritmias (incluindo assistolia) e hipotensão, exigindo a interrupção imediata da infusão. Além disso, os níveis séricos de cálcio devem ser reavaliados 15 a 30 minutos após a infusão inicial e, subsequentemente, a cada 4 a 6 horas para guiar as doses adicionais e o regime de manutenção. A monitorização também deve incluir o magnésio sérico, pois a hipomagnesemia concomitante pode tornar a hipocalcemia refratária e requer correção simultânea para otimizar a resposta ao cálcio.

Após a correção inicial com um bolus intravenoso, uma infusão contínua de cálcio é frequentemente necessária para manter os níveis séricos em uma faixa terapêutica e prevenir a recorrência dos sintomas, uma vez que o cálcio administrado em bolus tem uma meia-vida curta. Uma infusão comum pode ser de 40 a 60 mL de gluconato de cálcio a 10% em 1 litro de soro glicosado a 5% ou soro fisiológico, administrado ao longo de 4 a 8 horas, ajustando a taxa de infusão com base nos níveis de cálcio sérico. A transição para a suplementação oral de cálcio e vitamina D é feita assim que o paciente estiver estável e tolerar a via oral, visando o manejo a longo prazo da condição.

A identificação e correção da causa subjacente da hipocalcemia são tão importantes quanto a reposição de cálcio. Se a hipocalcemia for devido a hipomagnesemia, a reposição de magnésio é prioritária, pois a hipocalcemia não se resolverá completamente até que os níveis de magnésio sejam normalizados. Se a causa for hipoparatireoidismo ou deficiência grave de vitamina D, a administração de vitamina D ativa (calcitriol ou alfacalcidol) é essencial para promover a absorção de cálcio e a sua homeostase. O manejo de emergência da hipocalcemia exige uma abordagem rápida, coordenada e multifacetada, visando não apenas o alívio imediato dos sintomas, mas também a estabilização metabólica e a prevenção de complicações futuras, sublinhando a responsividade clínica do tratamento.

Como a hipocalcemia crônica é manejada?

O manejo da hipocalcemia crônica difere significativamente do tratamento de emergência, focando na manutenção dos níveis séricos de cálcio em uma faixa segura e assintomática, na prevenção de complicações a longo prazo e no tratamento da causa subjacente. A terapia principal envolve a suplementação oral de cálcio e vitamina D, adaptada às necessidades individuais de cada paciente. O objetivo não é necessariamente atingir a normocalcemia total, mas sim manter os níveis de cálcio na faixa limite inferior do normal ou ligeiramente abaixo, evitando hipercalciúria (excreção excessiva de cálcio na urina) e o risco de nefrocalcinose ou nefrolitíase (cálculos renais). A abordagem exige paciência e ajustes contínuos.

A suplementação oral de cálcio é a pedra angular do manejo crônico. Diversas formulações estão disponíveis, sendo as mais comuns o carbonato de cálcio e o citrato de cálcio. O carbonato de cálcio, que contém a maior porcentagem de cálcio elementar, deve ser tomado com as refeições para otimizar sua absorção, pois requer ácido gástrico para sua solubilização. O citrato de cálcio, por outro lado, pode ser tomado com ou sem alimentos e é preferível para pacientes com acloridria ou em uso de inibidores da bomba de prótons. A dose diária total de cálcio elementar pode variar de 1 a 4 gramas ou mais, dividida em várias doses ao longo do dia para maximizar a absorção e minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais, como constipação, realçando a adaptação terapêutica à dieta.

A suplementação de vitamina D é igualmente crucial, pois ela facilita a absorção intestinal de cálcio. A escolha da formulação da vitamina D depende da causa subjacente da hipocalcemia. Para pacientes com deficiência de vitamina D (nutricional ou por má absorção), o colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2) são utilizados para reabastecer as reservas corporais. As doses podem variar, com regimes de dose diária ou semanal, dependendo da gravidade da deficiência e da adesão do paciente. Para pacientes com hipoparatireoidismo, doença renal crônica ou pseudo-hipoparatireoidismo, onde há um comprometimento na ativação renal da vitamina D, são necessárias formas ativas, como o calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) ou o alfacalcidol (1-alfa-hidroxivitamina D).

O calcitriol e o alfacalcidol são metabolitos de vitamina D que não requerem hidroxilação renal e, portanto, podem ser utilizados diretamente pelo corpo para promover a absorção de cálcio. Suas doses devem ser ajustadas com extrema cautela, pois possuem uma meia-vida curta e um potencial maior para causar hipercalcemia e hipercalciúria se administrados em excesso. A monitorização rigorosa dos níveis de cálcio (total e ionizado), fosfato, PTH e cálcio urinário de 24 horas é indispensável para ajustar as doses de cálcio e vitamina D ativa, garantindo o equilíbrio entre a normocalcemia e a prevenção de complicações renais. O controle do fosfato sérico é também essencial, pois a hiperfosfatemia pode precipitar o cálcio e agravar a hipocalcemia.

A educação do paciente é um pilar fundamental no manejo da hipocalcemia crônica. Os pacientes precisam compreender a importância da adesão rigorosa ao regime de medicamentos, os sinais e sintomas de hipocalcemia e hipercalcemia, e a necessidade de monitoramento regular. Instruções dietéticas, como o consumo de alimentos ricos em cálcio (laticínios, vegetais folhosos verdes) e a evitação de substâncias que inibam a absorção de cálcio (como fitatos e oxalatos em excesso), também são valiosas. A colaboração entre o paciente e a equipe de saúde, incluindo endocrinologistas, nefrologistas e nutricionistas, é essencial para o sucesso do tratamento a longo prazo e a melhora da qualidade de vida.

O tratamento da causa subjacente é o componente mais importante para o controle definitivo da hipocalcemia crônica. Se for hipoparatireoidismo pós-cirúrgico, o foco é a reposição hormonal e de vitamina D ativa. Em casos de doença renal crônica, o manejo inclui controle do fosfato, calcitriol e possivelmente calcimiméticos. Para hipomagnesemia, a reposição de magnésio é primária. A capacidade de ajustar a terapia com base nas respostas laboratoriais e clínicas do paciente é crucial para evitar complicações e garantir um equilíbrio mineral sustentável ao longo do tempo.

Qual o papel da dieta no manejo da hipocalcemia?

A dieta desempenha um papel complementar, mas significativo, no manejo da hipocalcemia, seja na prevenção de deficiências, no suporte à terapia medicamentosa ou na manutenção dos níveis de cálcio a longo prazo. Embora a suplementação medicamentosa seja frequentemente necessária em casos de hipocalcemia significativa, uma dieta rica em cálcio e vitamina D pode reduzir a necessidade de doses elevadas de suplementos, otimizando a absorção natural e contribuindo para a saúde óssea e geral. A compreensão dos alimentos que são boas fontes desses nutrientes e daqueles que podem interferir em sua absorção é essencial para o aconselhamento nutricional, promovendo uma abordagem mais natural para o balanço mineral.

Alimentos ricos em cálcio são a base de uma dieta que visa apoiar os níveis séricos adequados do mineral. Os laticínios, como leite, iogurte e queijo, são as fontes mais amplamente reconhecidas e biodisponíveis de cálcio. Uma xícara de leite ou iogurte, por exemplo, pode fornecer cerca de 300 mg de cálcio. Para indivíduos com intolerância à lactose ou que evitam produtos lácteos, existem diversas opções alternativas. Vegetais folhosos verdes escuros, como couve, brócolis, espinafre e acelga, são excelentes fontes de cálcio, embora o cálcio do espinafre e da acelga possa ser menos biodisponível devido à presença de oxalatos. Outras fontes incluem peixes pequenos com ossos comestíveis, como sardinha e salmão enlatados, e alimentos fortificados com cálcio, como algumas bebidas vegetais (amêndoa, soja, aveia), sucos de laranja e cereais matinais.

A vitamina D, embora obtida primariamente pela exposição solar, também pode ser encontrada em alguns alimentos e é crucial para a absorção intestinal de cálcio. Fontes dietéticas naturais de vitamina D incluem peixes gordurosos como salmão, atum, cavala e sardinha, bem como gemas de ovo e alguns cogumelos. Muitos produtos alimentícios, incluindo leite, iogurte, cereais matinais e margarinas, são fortificados com vitamina D para ajudar a população a atingir as recomendações diárias. A ingestão adequada de vitamina D através da dieta e da exposição solar é fundamental para maximizar a eficácia da ingestão de cálcio, seja de alimentos ou suplementos, garantindo uma absorção eficiente e uma maior disponibilidade para o organismo.

Certos componentes da dieta podem, no entanto, interferir na absorção de cálcio. O excesso de fitatos (encontrados em grãos integrais, nozes e sementes não processadas) e oxalatos (presentes em espinafre, ruibarbo, beterraba e chocolate) podem se ligar ao cálcio no intestino, formando complexos insolúveis que reduzem sua absorção. Embora o consumo moderado desses alimentos faça parte de uma dieta saudável, quantidades muito elevadas podem ser problemáticas para indivíduos com hipocalcemia ou risco de deficiência. A cafeína e o álcool em excesso também podem, em teoria, aumentar a excreção de cálcio na urina, embora seu impacto no balanço de cálcio seja geralmente menor em comparação com outros fatores, mas ainda assim digno de nota em casos de deficiência persistente.

Para pacientes com hipocalcemia crônica, especialmente aqueles com condições subjacentes como doença renal crônica ou hipoparatireoidismo, a dieta precisa ser ainda mais cuidadosamente planejada. Além de garantir a ingestão de cálcio e vitamina D, pode ser necessário controlar o consumo de fosfato, pois a hiperfosfatemia pode exacerbar a hipocalcemia. Alimentos ricos em fosfato incluem produtos lácteos, carnes, leguminosas e refrigerantes. Nesses casos, a consulta com um nutricionista especializado é indispensável para elaborar um plano alimentar que equilibre todos os nutrientes, previna deficiências e minimize os riscos de complicações, garantindo uma nutrição terapêutica adequada.

A hidratação adequada também é importante para a saúde renal e a prevenção de cálculos renais, uma complicação potencial da hipercalciúria em pacientes em tratamento para hipocalcemia. Uma dieta equilibrada, variada e rica em nutrientes é uma estratégia de saúde holística que beneficia o metabolismo do cálcio, assim como muitos outros sistemas corporais. A educação do paciente sobre como fazer escolhas alimentares inteligentes e como integrar a dieta à terapia medicamentosa é fundamental para o sucesso a longo prazo do manejo da hipocalcemia, promovendo a autonomia do paciente no cuidado de sua saúde.

Quais as possíveis complicações da hipocalcemia não tratada?

A hipocalcemia, se não for adequadamente diagnosticada e tratada, pode levar a uma série de complicações graves e potencialmente fatais, impactando múltiplos sistemas orgânicos devido ao papel central do cálcio em diversas funções fisiológicas. A cronicidade e a severidade da deficiência de cálcio determinam o espectro e a magnitude das consequências, que podem variar de distúrbios neurológicos debilitantes a problemas cardíacos de alto risco e danos esqueléticos irreversíveis. A compreensão dessas complicações sublinha a urgência e a importância de uma intervenção terapêutica precoce e contínua, prevenindo desfechos adversos e a deterioração da qualidade de vida do paciente.

Uma das complicações mais imediatas e alarmantes da hipocalcemia não tratada são as crises convulsivas. A hipocalcemia severa diminui o limiar de excitabilidade neuronal, tornando o cérebro mais propenso a descargas elétricas anormais e descontroladas. Essas convulsões podem ser generalizadas e, se prolongadas ou recorrentes, podem levar a lesão cerebral hipóxica e sequelas neurológicas permanentes. A tetania severa, incluindo o laringoespasmo e o broncoespasmo, também representa uma emergência médica que, se não tratada, pode resultar em comprometimento respiratório grave e asfixia. A monitorização neurológica é fundamental em pacientes com hipocalcemia sintomática, pois a rápida reversão dos níveis de cálcio pode prevenir esses eventos catastróficos.

No sistema cardiovascular, o prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma é um sinal de alerta crítico na hipocalcemia. Esta alteração reflete um atraso na repolarização ventricular e predispõe o paciente a arritmias ventriculares polimórficas, em particular a torsades de pointes, que é uma forma de taquicardia ventricular que pode degenerar em fibrilação ventricular e levar à morte súbita cardíaca. A hipotensão e a insuficiência cardíaca congestiva também podem ocorrer em casos de hipocalcemia grave devido à diminuição da contratilidade miocárdica. A vigilância e a intervenção para restaurar os níveis de cálcio são cruciais para estabilizar a função cardíaca e prevenir eventos cardiovasculares potencialmente fatais, destacando a vulnerabilidade cardíaca à deficiência de cálcio.

A longo prazo, a hipocalcemia crônica não tratada pode ter efeitos devastadores na saúde óssea. A deficiência persistente de cálcio e vitamina D impede a mineralização adequada do osso, levando a condições como a osteomalácia em adultos (amolecimento dos ossos) e o raquitismo em crianças (crescimento ósseo deficiente e deformidades esqueléticas). Essas condições aumentam significativamente o risco de fraturas ósseas, mesmo com traumas mínimos, comprometendo a mobilidade e a qualidade de vida. Além disso, o hiperparatireoidismo secundário, que frequentemente ocorre como uma resposta compensatória à hipocalcemia, pode levar à doença óssea de alto turnover, com reabsorção óssea excessiva e perda de massa óssea.

• Crises Convulsivas: Hiperexcitabilidade neuronal levando a convulsões generalizadas, com risco de lesão cerebral.
• Arritmias Cardíacas: Prolongamento do intervalo QT e risco de torsades de pointes, podendo levar à morte súbita.
• Laringoespasmo e Broncoespasmo: Espasmos musculares respiratórios que podem causar obstrução das vias aéreas e asfixia.
• Catarata Subcapsular Posterior: Opacificação do cristalino, comum em hipocalcemia crônica, levando à perda visual.
• Problemas Dentários: Anormalidades no desenvolvimento do esmalte e maior suscetibilidade a cáries (principalmente em crianças).
• Osteomalácia/Raquitismo: Mineralização óssea deficiente, resultando em ossos moles e deformidades, aumentando o risco de fraturas.
• Calcificações Ectópicas: Depósito de cálcio em tecidos moles, como gânglios da base (levando a distúrbios do movimento) e rins (nefrocalcinose).
• Comprometimento Cognitivo e Psiquiátrico: Confusão, irritabilidade, depressão e psicose.

A nível ocular, a hipocalcemia crônica é uma causa conhecida de catarata subcapsular posterior. Embora geralmente de progressão lenta, essas opacidades no cristalino podem eventualmente levar à perda de visão significativa, exigindo intervenção cirúrgica. Em crianças, a deficiência prolongada de cálcio pode afetar o desenvolvimento dos dentes, resultando em anormalidades no esmalte, cáries mais frequentes e atraso na erupção dentária. Essas complicações dermatológicas, dentárias e oculares são um lembrete das consequências generalizadas da hipocalcemia, afetando a estética, a função e a qualidade de vida, sublinhando a importância da prevenção de danos acumulados.

Outra complicação importante são as calcificações ectópicas, ou seja, depósitos de cálcio em tecidos moles onde normalmente não deveriam ocorrer. Isso pode incluir os gânglios da base no cérebro, que podem levar a distúrbios do movimento, parkinsonismo ou distonia. A nefrocalcinose (depósito de cálcio nos rins) e a formação de cálculos renais são riscos potenciais, especialmente se houver um manejo excessivo com suplementação de cálcio que leve à hipercalciúria. A vigilância para essas complicações é essencial para guiar o tratamento e prevenir a progressão dos danos. A hipocalcemia não tratada é uma condição que, em sua forma mais grave ou crônica, acarreta um risco substancial de morbidade e mortalidade, exigindo uma abordagem terapêutica pronta e contínua para mitigar seus efeitos devastadores.

A hipocalcemia pode afetar a saúde óssea a longo prazo?

Sim, a hipocalcemia, especialmente quando crônica e não adequadamente gerenciada, pode ter um impacto profundo e duradouro na saúde óssea, levando a uma série de complicações esqueléticas que comprometem a integridade e a força dos ossos. O cálcio é o principal componente mineral do osso, e a sua disponibilidade adequada é essencial para o processo de mineralização óssea, que confere rigidez e resistência ao esqueleto. Quando os níveis séricos de cálcio são persistentemente baixos, o corpo tenta compensar mobilizando cálcio dos ossos para manter as concentrações plasmáticas vitais para outras funções, um processo que, a longo prazo, pode levar à desmineralização óssea e ao comprometimento estrutural.

A deficiência prolongada de cálcio e, mais comumente, de vitamina D, que é crucial para a absorção de cálcio, leva a condições como a osteomalácia em adultos e o raquitismo em crianças. Na osteomalácia, o tecido ósseo recém-formado (osteóide) não consegue ser adequadamente mineralizado, resultando em ossos moles, flexíveis e dolorosos. Isso aumenta significativamente o risco de fraturas por fragilidade, mesmo com estresse mecânico mínimo. Em crianças, o raquitismo afeta as placas de crescimento, levando a deformidades esqueléticas características, como pernas arqueadas (genu varum), atraso no crescimento e desenvolvimento dental inadequado, demonstrando a vulnerabilidade do esqueleto em desenvolvimento à carência mineral.

A relação entre hipocalcemia crônica e saúde óssea é ainda mais complexa pela resposta compensatória do corpo: o hiperparatireoidismo secundário. Quando os níveis de cálcio no sangue caem, as glândulas paratireoides são estimuladas a secretar mais hormônio paratireoidiano (PTH) em uma tentativa de normalizar o cálcio sérico. O PTH age nos ossos, estimulando os osteoclastos a reabsorver o tecido ósseo e liberar cálcio e fosfato na corrente sanguínea. Se a hipocalcemia é crônica e a resposta do PTH é persistente, essa reabsorção óssea excessiva pode levar a uma doença óssea de alto turnover, caracterizada por aumento da remodelação óssea e perda de massa óssea, culminando em osteopenia ou osteoporose secundária.

A osteoporose, definida pela diminuição da densidade mineral óssea e deterioração da microarquitetura óssea, aumenta dramaticamente o risco de fraturas. Embora a osteoporose primária seja mais associada à idade e ao status hormonal (pós-menopausa), a hipocalcemia crônica é uma causa importante de osteoporose secundária. As fraturas, especialmente as de quadril, coluna e punho, podem resultar em dor crônica, incapacidade funcional e perda de independência, impactando severamente a qualidade de vida. A saúde óssea comprometida pela hipocalcemia não tratada representa um custo substancial em termos de morbidade e despesas de saúde, enfatizando a importância da prevenção e do manejo precoce.

O manejo da hipocalcemia crônica para preservar a saúde óssea envolve não apenas a correção dos níveis de cálcio sérico, mas também a otimização da ingestão de vitamina D, seja através da suplementação oral ou de suas formas ativas (calcitriol, alfacalcidol), dependendo da etiologia da hipocalcemia. O objetivo é manter os níveis de cálcio dentro de uma faixa segura, evitar o hiperparatireoidismo secundário e, assim, preservar a densidade mineral óssea. A monitorização regular da densidade mineral óssea (DMO) através de densitometria óssea é essencial para avaliar a saúde do esqueleto e guiar o tratamento a longo prazo, assegurando a prevenção ativa de complicações.

Em casos de hipocalcemia associada à doença renal crônica (DRC), a saúde óssea é afetada pelo complexo distúrbio mineral e ósseo (DMO-DRC). Aqui, a retenção de fosfato, a deficiência de vitamina D ativa e o hiperparatireoidismo secundário contribuem para uma variedade de lesões ósseas, desde osteíte fibrosa até doença óssea adinâmica. O tratamento nessas situações é particularmente desafiador e visa equilibrar os níveis de cálcio, fosfato e PTH para proteger tanto os ossos quanto os vasos sanguíneos contra calcificações ectópicas. A abordagem multidisciplinar, envolvendo nefrologistas e endocrinologistas, é crucial para garantir a complexidade do cuidado e a preservação óssea do paciente renal.

Existem novos tratamentos para hipocalcemia refratária?

A hipocalcemia refratária, definida como a persistência de baixos níveis de cálcio apesar da terapia otimizada com cálcio e vitamina D ativa, representa um desafio clínico significativo. Para esses pacientes, ou para aqueles que experimentam complicações com as terapias convencionais, o campo da endocrinologia tem explorado e desenvolvido novas abordagens terapêuticas. Essas inovações visam imitar de forma mais fisiológica o papel do PTH ou melhorar a homeostase do cálcio por mecanismos alternativos. A busca por tratamentos mais eficazes reflete a complexidade do manejo de casos graves e a necessidade de melhorar a qualidade de vida de indivíduos que convivem com essa condição crônica.

Uma das inovações mais promissoras para o tratamento do hipoparatireoidismo crônico, a causa mais comum de hipocalcemia refratária, é o uso de PTH recombinante humano (rhPTH, ou teriparatida e Natpara nos EUA). O Natpara (rhPTH(1-84)) foi aprovado em alguns países como uma terapia de reposição para hipoparatireoidismo, administrado por injeção diária. Seu mecanismo de ação é o de um hormônio de reposição, imitando as ações do PTH endógeno: ele aumenta diretamente a reabsorção renal de cálcio, estimula a síntese renal de vitamina D ativa e mobiliza cálcio dos ossos. O objetivo é reduzir a necessidade de grandes doses de cálcio e vitamina D ativa, o que pode diminuir a hipercalciúria e o risco de nefrocalcinose, representando um avanço substancial no manejo.

A disponibilidade e o uso do PTH recombinante são, no entanto, limitados por questões regulatórias, alto custo e a necessidade de administração injetável. Em alguns mercados, o medicamento foi retirado ou teve seu uso restrito devido a preocupações com segurança, incluindo um possível aumento do risco de osteossarcoma (embora isso tenha sido observado principalmente em estudos com roedores e em doses muito elevadas de um análogo do PTH). Apesar dessas preocupações, para pacientes altamente sintomáticos ou com complicações renais significativas da terapia convencional, o PTH recombinante representa uma alternativa valiosa, sublinhando a complexidade da farmacovigilância em terapias hormonais.

Outras abordagens em pesquisa incluem novas formas de vitamina D e análogos, que poderiam ter perfis farmacocinéticos mais favoráveis ou menor potencial para causar efeitos colaterais. Além disso, a pesquisa em terapias gênicas para hipoparatireoidismo congênito e autoimune está em seus estágios iniciais, buscando corrigir a causa fundamental da deficiência de PTH. Essas terapias, embora ainda distantes da aplicação clínica generalizada, representam a vanguarda do tratamento para distúrbios do cálcio e oferecem a esperança de soluções mais definitivas e curativas para a hipocalcemia de origem genética, refletindo a continuidade da inovação biomédica.

A pesquisa também se estende a compostos que modulam a função do receptor sensor de cálcio (CaSR), que desempenha um papel fundamental na regulação da secreção de PTH e na reabsorção renal de cálcio. Enquanto os calcimiméticos (como o cinacalcete) ativam o CaSR para reduzir o PTH (usado na hipercalcemia e hiperparatireoidismo), análogos que pudessem antagonizar ou modular seletivamente o CaSR em diferentes tecidos poderiam, teoricamente, ser explorados para o tratamento da hipocalcemia refratária em contextos específicos, embora a pesquisa nesse campo seja mais complexa e os agentes específicos ainda não estejam em uso clínico para esta indicação. Essa área é um exemplo da complexidade da sinalização do cálcio.

O transplante de tecido paratireoidiano é uma opção, embora rara, para pacientes com hipoparatireoidismo pós-cirúrgico severo e refratário. O tecido, geralmente de uma paratireoide removida durante a cirurgia, pode ser autoconservado e reimplantado em outro local, como o músculo do antebraço, na esperança de restaurar a função secretora de PTH. No entanto, o sucesso a longo prazo é variável, e os desafios incluem a viabilidade do tecido e a potencial rejeição. O futuro da terapia para a hipocalcemia refratária reside na capacidade de desenvolver tratamentos que não apenas corrijam os níveis de cálcio de forma mais fisiológica, mas que também abordem a causa subjacente da disfunção hormonal ou metabólica, oferecendo uma solução mais completa e menos propensa a efeitos colaterais.

A colaboração entre pesquisadores, médicos e a indústria farmacêutica é essencial para trazer essas inovações do laboratório para a clínica. À medida que a compreensão da fisiopatologia da hipocalcemia avança, novas portas se abrem para terapias mais direcionadas e eficazes, prometendo um futuro onde o manejo da hipocalcemia refratária seja menos oneroso para os pacientes e com melhores resultados a longo prazo, impulsionando a esperança em tratamentos mais personalizados e impactantes.

Qual a importância da educação do paciente no manejo da hipocalcemia?

A educação do paciente é um pilar fundamental no manejo eficaz e a longo prazo da hipocalcemia, transcendo a mera administração de medicamentos para empoderar o indivíduo com o conhecimento e as habilidades necessárias para gerenciar sua própria condição. Dada a natureza crônica de muitas causas de hipocalcemia e a necessidade de monitoramento e ajustes contínuos, um paciente bem informado e engajado é crucial para otimizar os resultados, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida. A falta de compreensão sobre a doença e seu tratamento pode levar à baixa adesão terapêutica, recorrência dos sintomas e o desenvolvimento de complicações graves, tornando a educação um componente terapêutico indispensável.

A adesão ao tratamento é o primeiro e mais óbvio benefício da educação do paciente. Regimes de suplementação de cálcio e vitamina D, especialmente as formas ativas, frequentemente exigem a tomada de múltiplos comprimidos várias vezes ao dia. Pacientes que compreendem por que estão tomando esses medicamentos, como eles funcionam e as consequências de não tomá-los, são mais propensos a seguir as prescrições. A educação deve abordar a importância das doses, a regularidade da ingestão e a interação com alimentos ou outros medicamentos. Essa compreensão fomenta a disciplina e a responsabilidade do paciente, transformando-o em um parceiro ativo no processo de cuidado e assegurando a continuidade terapêutica.

O reconhecimento precoce de sintomas é outra habilidade crucial que a educação do paciente proporciona. Pacientes hipocalcêmicos precisam ser ensinados a identificar os sinais de uma queda nos níveis de cálcio, como parestesias, cãibras musculares, tetania ou sintomas mais sutis de fadiga e confusão. Da mesma forma, é vital que reconheçam os sintomas de hipercalcemia, que pode ocorrer com o supertratamento, como náuseas, vômitos, constipação, polidipsia (sede excessiva) e poliúria (micção excessiva), que podem levar à desidratação e a problemas renais. O paciente deve saber quando procurar assistência médica, seja ligando para a equipe de saúde ou buscando uma emergência, permitindo uma intervenção rápida antes que os sintomas se agravem.

A importância das consultas de acompanhamento e dos exames laboratoriais regulares deve ser amplamente explicada. Os níveis de cálcio, fosfato, PTH e vitamina D precisam ser monitorados periodicamente para ajustar as doses da medicação, prevenir complicações e garantir que a terapia esteja sendo eficaz. O paciente deve entender que a dose de seus medicamentos não é fixa e pode precisar ser ajustada ao longo do tempo com base em sua resposta clínica e laboratorial. Essa conscientização promove a assiduidade aos exames e a manutenção da vigilância, evitando desequilíbrios que poderiam ter consequências graves para sua saúde.

• Adesão ao Tratamento: Entender a importância das doses e horários para evitar complicações.
• Reconhecimento de Sintomas: Identificar sinais de hipocalcemia (formigamento, cãibras) e hipercalcemia (sede, constipação).
• Monitoramento Domiciliar: Conhecer os sinais de alerta e saber quando buscar ajuda médica.
• Importância dos Exames Periódicos: Compreender a necessidade de monitorar cálcio, fosfato, PTH e vitamina D.
• Manejo de Interações Medicamentosas: Saber quais medicamentos ou suplementos podem interferir na absorção ou metabolismo do cálcio.
• Ajustes Dietéticos: Conhecer alimentos ricos em cálcio e vitamina D e aqueles que podem inibir a absorção.
• Suporte Psicossocial: Abordar o impacto da doença crônica na saúde mental e oferecer recursos de apoio.

O manejo de interações medicamentosas também é um ponto chave na educação. Pacientes com hipocalcemia frequentemente tomam múltiplos medicamentos para a causa subjacente ou para outras condições. A equipe de saúde deve orientar sobre a interação de seus medicamentos com os suplementos de cálcio e vitamina D, bem como com outros fármacos que podem afetar o metabolismo do cálcio (como inibidores da bomba de prótons, diuréticos, bifosfonatos). Isso ajuda o paciente a ser um defensor de sua própria saúde e a levantar questões com outros profissionais de saúde sobre seu regime medicamentoso, garantindo a segurança farmacológica e a otimização da terapia.

A educação nutricional é igualmente valiosa. Informar sobre fontes dietéticas de cálcio e vitamina D e a importância de uma dieta equilibrada pode reduzir a dependência exclusiva de suplementos. Para pacientes com doença renal crônica, a educação sobre restrição de fosfato é crucial. Além disso, o suporte psicossocial é fundamental, pois viver com uma doença crônica que exige monitoramento e tratamento contínuos pode ser desafiador. Oferecer recursos para apoio psicológico, grupos de pacientes ou acesso a informações confiáveis pode melhorar a capacidade do paciente de lidar com a condição, promovendo a resiliência e o bem-estar geral.

Em última análise, a educação do paciente transforma um receptor passivo de tratamento em um participante ativo e capacitado em seu próprio cuidado. Essa parceria não só melhora os resultados clínicos da hipocalcemia, mas também eleva a qualidade de vida do paciente, permitindo-lhe viver de forma mais saudável e com maior controle sobre sua condição, promovendo a saúde integral e a autonomia pessoal na gestão da doença.

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