Síndrome de Lennox-Gastaut: o que é, sintomas, causas e tratamentos

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O que exatamente é a Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG)?

A Síndrome de Lennox-Gastaut, frequentemente referida pela sigla SLG, representa uma das epilepsias mais severas e de difícil controle na infância, caracterizada por uma tríade clássica que inclui múltiplos tipos de crises epilépticas, um padrão eletroencefalográfico (EEG) específico e comprometimento cognitivo progressivo. Esta condição neurodesenvolvimental impacta profundamente a vida das crianças e de suas famílias, exigindo uma abordagem terapêutica multifacetada e contínua. A complexidade da SLG reside não apenas na refratariedade das crises, mas também na sua influência disruptiva no desenvolvimento cerebral, culminando em desafios significativos ao longo da vida.

A definição da SLG evoluiu ao longo do tempo, mas os elementos centrais permanecem constantes, focando na natureza persistente e debilitante da doença. As crises epilépticas na SLG são notavelmente diversificadas e frequentes, variando desde quedas súbitas e dramáticas até períodos de ausência prolongados e contrações musculares violentas, cada uma contribuindo para o risco de lesões e a imprevisibilidade do quadro. A heterogeneidade dos tipos de crises é uma das marcas registradas da síndrome, tornando seu manejo particularmente desafiador para os neurologistas pediátricos e epileptologistas especializados. Compreender a totalidade do espectro das manifestações clínicas é fundamental para um diagnóstico acurado.

Um dos pilares diagnósticos da SLG é o padrão eletroencefalográfico de complexos ponta-onda lenta generalizados, tipicamente com uma frequência de 1 a 2,5 Hertz, que é observado durante o estado de vigília e, mais pronunciadamente, durante o sono. Este achado no EEG é patognomônico da síndrome, embora sua presença isolada não seja suficiente para o diagnóstico sem a concomitante manifestação clínica de crises refratárias. A desorganização da atividade elétrica cerebral reflete a disfunção cortical generalizada, explicando a ampla gama de sintomas experimentados pelos pacientes e a dificuldade em modular essa atividade anômala com medicamentos tradicionais.

O comprometimento cognitivo e comportamental é uma característica intrínseca da Síndrome de Lennox-Gastaut, manifestando-se como um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor que pode variar em severidade, mas é quase universalmente presente. Muitas crianças com SLG experimentam uma deterioração progressiva das habilidades cognitivas ao longo do tempo, exacerbada pelas crises frequentes e pela intervenção medicamentosa contínua. A disfunção cognitiva abrange déficits de atenção, memória, linguagem e funções executivas, impactando a aprendizagem e a interação social de maneira profunda. A jornada educacional e social desses indivíduos é frequentemente complexa e exige adaptações substanciais.

A Síndrome de Lennox-Gastaut é classificada como uma encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento, o que significa que a própria atividade epiléptica contribui para o comprometimento cerebral, criando um ciclo vicioso onde as crises prejudicam o desenvolvimento e o desenvolvimento anormal favorece as crises. Essa natureza progressiva e destrutiva torna a intervenção precoce e agressiva ainda mais crucial, visando mitigar os efeitos deletérios da epilepsia no cérebro em desenvolvimento. A compreensão dessa interação dinâmica entre epilepsia e desenvolvimento é chave para estratégias terapêuticas eficazes. As intervenções buscam não apenas o controle das crises, mas também a preservação da função cognitiva e a promoção do desenvolvimento.

A idade de início da SLG é tipicamente entre 1 e 7 anos, com a maioria dos casos surgindo na primeira infância, o que coincide com períodos críticos do desenvolvimento cerebral. Essa janela de vulnerabilidade torna a condição particularmente devastadora, pois as crises e a disfunção cerebral ocorrem durante fases de rápida aquisição de habilidades. A presença de um histórico de outra forma de epilepsia na infância, como a síndrome de West (espasticidade infantil), é um fator de risco significativo para o desenvolvimento subsequente da SLG, indicando uma possível progressão de uma encefalopatia epiléptica para outra. A transição entre essas síndromes é um campo de intenso estudo na epileptologia pediátrica.

A SLG não é uma doença única com uma causa isolada, mas sim uma síndrome heterogênea que pode resultar de diversas etiologias subjacentes, incluindo anomalias cerebrais estruturais, distúrbios genéticos, infecções pré ou perinatais, e lesões cerebrais traumáticas. A identificação da causa subjacente, quando possível, pode informar o prognóstico e guiar algumas escolhas terapêuticas, embora o manejo das crises e do desenvolvimento permaneça um desafio considerável independentemente da etiologia. O impacto da SLG transcende as manifestações físicas, afetando a qualidade de vida global do paciente e da sua família, exigindo um apoio contínuo e adaptativo ao longo dos anos.

Como a SLG se diferencia de outras epilepsias graves?

A Síndrome de Lennox-Gastaut se distingue de outras epilepsias graves por uma combinação única de características que a tornam particularmente refratária e debilitante. Embora existam várias encefalopatias epilépticas infantis, a SLG é notável pela sua tríade sintomática clássica, que inclui múltiplos tipos de crises epilépticas, um padrão eletroencefalográfico (EEG) específico e comprometimento cognitivo progressivo. Outras síndromes, como a Síndrome de Dravet ou a Síndrome de West, podem ter sobreposições, mas a constelação completa dos achados na SLG é distintiva e define seu curso clínico. A persistência e heterogeneidade das crises são aspectos primordiais dessa distinção.

Uma das principais diferenças reside na variedade de tipos de crises. Enquanto algumas epilepsias graves podem ser dominadas por um ou dois tipos de crises predominantes (ex: espasmos infantis na Síndrome de West, crises febris prolongadas na Síndrome de Dravet), a SLG é caracterizada pela presença simultânea de múltiplos tipos, como crises tônicas axiais, atônicas, mioclônicas, ausências atípicas e, por vezes, crises tônico-clônicas generalizadas. Essa polimorfia de crises é um marcador distintivo da SLG, tornando o tratamento mais complexo, pois os medicamentos que funcionam para um tipo de crise podem não ser eficazes para outros, ou até piorar certas manifestações. A gestão terapêutica precisa considerar essa diversidade de apresentações.

O padrão de EEG, com complexos ponta-onda lenta generalizados (1-2,5 Hz) durante o sono e vigília, é um achado quase patognomônico da SLG e o diferencia de forma crítica de outras encefalopatias. Embora a Síndrome de West apresente um padrão de hipsarritmia, e a Síndrome de Dravet possa ter anormalidades generalizadas e focais, o padrão de ondas lentas generalizadas com picos lentos na SLG é único. Este achado reflete uma disfunção cortical generalizada, que contribui para o déficit cognitivo e a refratariedade às terapias convencionais. A identificação precisa deste padrão é essencial para o diagnóstico correto e para diferenciar a SLG de condições que podem ter características clínicas semelhantes.

O comprometimento cognitivo na SLG é tipicamente progressivo e grave, levando a um atraso global do desenvolvimento e, em muitos casos, à deterioração das habilidades já adquiridas. Enquanto outras epilepsias podem também causar comprometimento cognitivo, a natureza insidiosa e muitas vezes regressiva da função cognitiva na SLG é particularmente devastadora. Este declínio não é apenas uma consequência das crises, mas também um aspecto intrínseco da encefalopatia subjacente, distinguindo-a de epilepsias que podem ter um curso cognitivo mais estável ou com recuperação funcional após o controle das crises. A interação entre as crises e o desenvolvimento cerebral é uma marca da SLG.

A idade de início também oferece uma distinção. Enquanto a Síndrome de West geralmente começa no primeiro ano de vida e a Síndrome de Dravet se manifesta no primeiro ou segundo ano, a SLG tipicamente se instala entre 1 e 7 anos, com um pico na idade pré-escolar. Além disso, muitos casos de SLG se desenvolvem a partir de uma encefalopatia epiléptica anterior, como a Síndrome de West, em um processo conhecido como evolução sindrômica. Essa transição não é comum em outras formas de epilepsia grave, reforçando a ideia de que a SLG representa um estágio avançado e mais complexo de algumas encefalopatias epilépticas infantis. A história natural da doença é um fator diferenciador importante.

A refratariedade ao tratamento é outra característica marcante da SLG que a diferencia. Embora muitas epilepsias graves sejam difíceis de controlar, a SLG é notoriamente resistente a múltiplos fármacos antiepilépticos (FAEs) e muitas vezes exige abordagens não farmacológicas intensivas. Os pacientes com SLG frequentemente passam por diversas tentativas de tratamento, incluindo politerapia com altas doses de FAEs, dietas terapêuticas como a dieta cetogênica, estimulação do nervo vago e, em casos selecionados, cirurgia de epilepsia. A necessidade de múltiplas intervenções e a persistência das crises mesmo após otimização terapêutica destacam a singularidade e a gravidade intrínseca da SLG em comparação com outras epilepsias. A busca por controle é uma luta contínua.

O prognóstico a longo prazo na SLG é geralmente menos favorável em termos de controle de crises e resultados cognitivos em comparação com outras epilepsias infantis. A maioria dos indivíduos com SLG continua a ter crises na vida adulta e sofre de deficiências intelectuais significativas, enquanto algumas outras síndromes epilépticas podem ter um prognóstico mais benigno ou a capacidade de alcançar períodos prolongados de remissão. A carga da doença e o impacto duradouro na autonomia do indivíduo e na dinâmica familiar são mais pronunciados na SLG, exigindo um sistema de apoio robusto e contínuo ao longo de toda a vida. A necessidade de cuidados complexos e adaptados é uma realidade constante para as famílias afetadas pela síndrome.

Quais são os tipos de crises epilépticas característicos da SLG?

A Síndrome de Lennox-Gastaut é notória pela sua apresentação com múltiplos tipos de crises epilépticas, uma característica que a distingue de muitas outras síndromes epilépticas infantis. Essa polimorfia de crises é um dos critérios diagnósticos centrais e contribui significativamente para a complexidade do manejo da doença. Os tipos de crises variam em sua manifestação e gravidade, frequentemente ocorrendo de forma imprevisível e resultando em lesões para o indivíduo. A coexistência de diferentes padrões de crises, muitas vezes em rápida sucessão ou intercalados, torna a observação clínica essencial para o reconhecimento e a estratificação do tratamento. A diversidade é uma marca fundamental da SLG.

As crises tônicas axiais são um dos tipos de crises mais frequentes e distintivos da SLG, caracterizadas por uma contração sustentada dos músculos axiais do corpo – como tronco, pescoço e membros proximais. Essas crises podem ser discretas, manifestando-se como um enrijecimento súbito do corpo, desvio dos olhos para cima ou para o lado, e uma breve apneia. Crises tônicas mais intensas podem causar uma queda abrupta e violenta se o paciente estiver em pé, resultando em traumatismos cranianos ou outras lesões. A ocorrência de crises tônicas é muito mais comum durante o sono, mas podem ocorrer a qualquer momento, e a sua frequência noturna pode ser subestimada sem monitorização por EEG de longa duração. A rigidez muscular é o sinal predominante.

Outro tipo de crise predominante são as crises atônicas, também conhecidas como “ataques de queda” ou drop attacks. Durante uma crise atônica, há uma perda súbita e completa do tônus muscular, levando a um colapso imediato do corpo. Isso pode variar de uma queda da cabeça (queda do pescoço) a um colapso total do corpo. Dada a natureza abrupta e sem aviso, essas crises frequentemente resultam em lesões graves, como cortes, fraturas e contusões, especialmente na região da cabeça e do rosto. A necessidade de proteção é constante para indivíduos que experimentam crises atônicas, levando ao uso de capacetes de proteção e modificações no ambiente doméstico. A imprevisibilidade é um grande desafio para a segurança.

As ausências atípicas são um tipo de crise de ausência que difere das ausências típicas (presentes na epilepsia de ausência juvenil, por exemplo) por terem um início e fim menos abruptos, uma duração mais prolongada e a presença de sintomas motores ou autonômicos associados, como movimentos mastigatórios ou salivação. Durante uma ausência atípica, a criança pode parecer distante, letárgica ou confusa, com uma diminuição da responsividade ao ambiente, mas sem perda completa da consciência. O padrão de EEG durante essas crises é tipicamente de complexos ponta-onda lenta generalizados, um achado característico da SLG. As ausências atípicas podem ser difíceis de identificar, pois podem ser confundidas com simples desatenção ou sonolência. O impacto na aprendizagem é particularmente significativo.

As crises mioclônicas, embora menos frequentes que as tônicas ou atônicas, também podem ocorrer na SLG. Elas são caracterizadas por contrações musculares breves e rápidas, semelhantes a choques, que podem afetar um segmento do corpo, vários segmentos ou serem generalizadas. Essas contrações são geralmente bilaterais e simétricas, mas podem ser assimétricas. Podem causar quedas se os músculos das pernas forem afetados ou arremessar objetos das mãos. A intensidade das crises mioclônicas pode variar de leves tremores a movimentos violentos, e sua presença contribui para a complexidade do quadro motor e o risco de lesões inadvertidas. A interrupção das atividades diárias é uma consequência comum.

Outros tipos de crises, como as crises tônico-clônicas generalizadas (antigamente conhecidas como grande mal), também podem ser observadas em pacientes com SLG, embora sejam menos específicas da síndrome do que as tônicas, atônicas ou ausências atípicas. Estas crises envolvem uma perda súbita de consciência, seguida por uma fase tônica de rigidez muscular e uma fase clônica de contrações rítmicas dos membros, geralmente associadas a cianose, mordida da língua e incontinência urinária. A presença dessas crises agrava ainda mais o quadro clínico e o risco de status epilepticus, uma emergência médica que exige intervenção imediata. A imprevisibilidade de quando e onde estas crises ocorrerão é um fator de preocupação constante para os cuidadores.

A combinação e a frequência desses diferentes tipos de crises, muitas vezes com status epilepticus não convulsivo, são o que torna a SLG tão desafiadora de gerenciar. A manifestação de crises na SLG é altamente individualizada, e a predominância de um tipo sobre outro pode variar entre os pacientes e ao longo do tempo na mesma criança. A monitorização contínua das crises, tanto por observação quanto por EEG, é essencial para adaptar as estratégias de tratamento e para avaliar a eficácia das intervenções. O impacto cumulativo de todas essas crises no desenvolvimento e qualidade de vida é significativo e persistente.

Tipos de Crises Epilépticas na Síndrome de Lennox-Gastaut
Tipo de CriseDescrição BreveCaracterísticas ChaveImpacto/Risco
Tônicas AxiaisContração sustentada dos músculos do tronco, pescoço e membros.Rigidez, desvio ocular, apneia breve; mais comum no sono.Quedas, lesões cranianas, posturas anormais.
AtônicasPerda súbita e completa do tônus muscular.Quedas súbitas (“drop attacks”), colapso do corpo.Lesões graves na cabeça e face, fraturas.
Ausências AtípicasDiminuição da responsividade, olhar fixo, duração prolongada.Início e fim graduais, associadas a movimentos sutis.Prejuízo na atenção e aprendizagem, confundidas com desatenção.
MioclônicasContrações musculares breves, semelhantes a choques.Movimentos abruptos, podem ser focais ou generalizadas.Quedas, arremesso de objetos, interrupção de atividades.
Tônico-Clônicas GeneralizadasPerda de consciência, rigidez (tônica) seguida de espasmos (clônica).Cianose, mordida da língua, incontinência.Risco de status epilepticus, necessidade de emergência médica.

Como as crises tônicas se manifestam em pacientes com SLG?

As crises tônicas são uma das manifestações mais frequentes e distintivas da Síndrome de Lennox-Gastaut, apresentando-se com uma variedade de intensidades e impactando significativamente a vida diária dos pacientes. Elas se caracterizam por uma contração muscular sustentada, ou seja, um aumento abrupto e persistente do tônus muscular, que pode durar de alguns segundos a um minuto ou mais. A localização e a extensão dessa rigidez muscular definem o padrão de manifestação, que pode ser sutil e quase imperceptível ou dramático e debilitante. A identificação precisa das crises tônicas é crucial para o diagnóstico e o plano terapêutico na SLG.

A apresentação mais comum das crises tônicas na SLG envolve a musculatura axial – músculos do tronco, pescoço e membros proximais. Durante uma crise tônica axial, a criança pode desenvolver uma postura de rigidez, com o corpo enrijecido e os olhos frequentemente desviados para cima ou para o lado, com as pálpebras abertas e fixas. A cabeça pode retroceder ou inclinar-se. Muitas vezes, a respiração pode ser superficial ou suspensa por um breve período, levando a uma apneia temporária e cianose. Essa rigidez pode ser unilateral ou bilateral, simétrica ou assimétrica, e a sua ocorrência é notavelmente mais frequente durante o sono, o que pode subestimar sua incidência sem monitorização especializada. A rigidez pode ser quase imperceptível em alguns casos, ou muito óbvia em outros.

Em pacientes em pé ou sentados, as crises tônicas podem levar a quedas abruptas e violentas, assemelhando-se aos ataques atônicos, mas com a característica de rigidez em vez de flacidez. Quando a contração tônica afeta os músculos antigravitacionais, a criança pode cair para trás ou para frente, com o corpo endurecido. Essas quedas tônico-axiais são uma fonte significativa de morbidade, resultando em traumatismos cranianos recorrentes, lacerações faciais e outras lesões musculoesqueléticas. A gravidade das lesões é diretamente proporcional à altura da queda e à falta de proteção, enfatizando a necessidade de medidas preventivas de segurança. O uso de capacetes protetores é uma recomendação comum.

As crises tônicas podem variar em intensidade, desde contrações discretas e sutis, quase imperceptíveis para um observador desatento, até eventos mais prolongados e intensos. As crises tônicas mais leves podem ser confundidas com movimentos de esforço ou posturas atípicas associadas ao comprometimento motor basal da criança, o que torna o diagnóstico e a quantificação dessas crises um desafio clínico. O registro por vídeo-EEG é frequentemente indispensável para capturar e caracterizar esses eventos, diferenciando-os de movimentos não epilépticos e identificando sua origem cerebral. A detecção de crises sutis é vital para a avaliação completa do paciente.

Um aspecto particular das crises tônicas na SLG é sua tendência a ocorrer em séries ou aglomerados, especialmente durante o sono. A criança pode apresentar múltiplas crises tônicas em um curto período, o que exacerba o déficit de oxigenação cerebral e o potencial de comprometimento cognitivo a longo prazo. A frequência dessas crises noturnas pode ser muito alta e subestimada, impactando a qualidade do sono e contribuindo para a sonolência diurna e a fadiga crônica dos cuidadores. A identificação e o manejo das crises noturnas são tão importantes quanto as diurnas para a qualidade de vida do paciente.

No eletroencefalograma (EEG), as crises tônicas são frequentemente associadas a um padrão de dessincronização rápida ou a uma descarga de espículas rápidas e ritmadas, que podem ser generalizadas ou ter um início lateralizado sutil. Este padrão de EEG é um marcador importante para a identificação da natureza epiléptica do evento e para diferenciá-lo de outros fenômenos não epilépticos, como distúrbios do sono ou movimentos anormais. A interpretação do EEG ictal e interictal é fundamental para a compreensão da fisiopatologia subjacente das crises tônicas na SLG. Os padrões eletrográficos são fundamentais para a confirmação diagnóstica.

O impacto das crises tônicas se estende além do risco de lesões. A sua alta frequência e o seu caráter refratário contribuem para o comprometimento neurocognitivo progressivo observado na SLG, pois cada crise representa um estresse metabólico para o cérebro em desenvolvimento. A gestão dessas crises é um dos maiores desafios no tratamento da SLG, e muitas vezes requer uma abordagem politerápica e a consideração de intervenções não farmacológicas para alcançar um controle satisfatório e mitigar o impacto na qualidade de vida. A busca por um controle adequado é uma prioridade terapêutica constante na gestão da síndrome.

O que são as crises de ausência atípicas e como elas aparecem na SLG?

As crises de ausência atípicas representam um subtipo de crise epiléptica frequentemente observada na Síndrome de Lennox-Gastaut, distinguindo-se das ausências típicas por características clínicas e eletroencefalográficas específicas. Enquanto as ausências típicas são breves e abruptas, as atípicas têm um início e término mais graduais, uma duração geralmente mais prolongada e frequentemente envolvem alterações no tônus muscular ou movimentos automáticos. Essa manifestação sutil, porém persistente, contribui para o comprometimento cognitivo e a dificuldade de aprendizagem observados em pacientes com SLG. A sua identificação requer observação cuidadosa e por vezes monitorização especializada. A distinção entre os tipos de ausência é fundamental para o diagnóstico.

Clinicamente, uma crise de ausência atípica na SLG pode se manifestar como um período de diminuição da responsividade ao ambiente, onde a criança parece estar “distante”, com um olhar fixo ou vazio, mas não completamente inconsciente como em uma crise tônico-clônica. Pode haver uma perda parcial do tônus postural, levando a uma inclinação da cabeça ou do tronco, ou um aumento sutil do tônus, causando uma rigidez leve. Movimentos automáticos, como mexer nos dedos, mastigar ou engolir, podem estar presentes, mas são menos elaborados do que nas crises focais complexas. A criança pode responder lentamente ou não responder a comandos verbais, e a duração é variável, muitas vezes estendendo-se por dezenas de segundos ou até alguns minutos. O impacto na interação social é notável.

No eletroencefalograma (EEG), as crises de ausência atípicas são caracterizadas por complexos ponta-onda lenta generalizados com uma frequência de 1 a 2,5 Hertz, um achado que é um marco diagnóstico da SLG. Este padrão é distinto dos complexos ponta-onda de 3 Hertz das ausências típicas. A atividade epiléptica no EEG durante uma ausência atípica pode ser contínua ou intermitente, refletindo a natureza flutuante do comprometimento da consciência. A presença desses complexos ponta-onda lenta generalizados no EEG interictal e ictal é crucial para diferenciar a SLG de outras síndromes epilépticas e para confirmar a natureza epiléptica dos episódios de “olhar fixo” ou “distrações”. O padrão de ondas cerebrais é determinante para o diagnóstico.

Ao contrário das ausências típicas, que geralmente não causam um comprometimento cognitivo significativo a longo prazo, as ausências atípicas na SLG são um componente da encefalopatia epiléptica progressiva e contribuem para os déficits cognitivos observados. A frequência dessas crises, mesmo que sutis, pode interromper continuamente o processamento de informações e a consolidação da memória, dificultando a aprendizagem e o desenvolvimento de novas habilidades. O impacto cumulativo desses eventos, juntamente com os outros tipos de crises e a atividade epileptiforme interictal, é um fator chave no comprometimento intelectual e comportamental associado à SLG. A interferência contínua na função cerebral é uma preocupação primordial.

A identificação das ausências atípicas pode ser desafiadora, pois seus sintomas podem ser confundidos com simples desatenção, sonolência ou atraso no desenvolvimento. Pais e cuidadores podem relatar que a criança “desliga” ou “parece estar sonhando acordada” por períodos. A observação cuidadosa, muitas vezes auxiliada por diários de crises ou gravações de vídeo feitas pela família, é fundamental para levantar a suspeita. O diagnóstico definitivo geralmente requer a monitorização por vídeo-EEG para correlacionar os eventos comportamentais com a atividade elétrica cerebral, permitindo uma distinção precisa de outros tipos de crises ou comportamentos não epilépticos. A colaboração entre família e equipe médica é fundamental para o reconhecimento.

As crises de ausência atípicas na SLG são frequentemente refratárias ao tratamento com medicamentos antiepilépticos convencionais. Embora alguns FAEs possam reduzir sua frequência, o controle completo é raro, e o tratamento visa mais a redução da carga de crises do que a eliminação total. A presença contínua dessas crises, mesmo em baixa frequência, continua a impactar o funcionamento diário e a qualidade de vida do paciente. A complexidade do manejo reside em encontrar um equilíbrio entre a eficácia na redução das crises e a minimização dos efeitos colaterais da medicação, que podem por vezes mimetizar ou exacerbar o estado de “ausência” ou sonolência da criança. A busca por um regime terapêutico otimizado é um processo contínuo.

O reconhecimento e o manejo adequado das ausências atípicas são cruciais para um plano terapêutico abrangente na SLG. A sua persistência não só contribui para a carga cognitiva da doença, mas também pode ser um indicativo da atividade epiléptica subjacente que necessita de maior atenção. A abordagem terapêutica para a SLG deve considerar todos os tipos de crises presentes, incluindo as ausências atípicas, para buscar o melhor controle possível e, por extensão, tentar preservar o desenvolvimento neurocognitivo, embora a completa normalização seja raramente alcançada. A vigilância e a adaptação do tratamento são essenciais ao longo do tempo.

Comparativo de Crises de Ausência Típicas vs. Atípicas na SLG
CaracterísticaAusência Típica (Não SLG)Ausência Atípica (SLG)
Início e TérminoAbrupto e súbitoGradual e flutuante
DuraçãoGeralmente curta (5-15 segundos)Mais longa (10 segundos a minutos)
Comprometimento da ConsciênciaCompleto, mas responsividade pode ser testadaParcial, responsividade reduzida mas não ausente
Movimentos AssociadosRaramente, pequenos automatismos discretosFrequentemente automatismos, alterações de tônus (sutis ou francas)
EEG (padrão)Complexos ponta-onda generalizados 3 HzComplexos ponta-onda lenta generalizados 1-2,5 Hz
Impacto CognitivoGeralmente mínimo a longo prazoContribui para o atraso e comprometimento cognitivo
RefratariedadeGeralmente responde bem a FAEs específicosFrequentemente refratária a FAEs, controle difícil

Como os ataques de queda (atônicos ou mioclônicos) impactam indivíduos com SLG?

Os ataques de queda, sejam eles de natureza atônica ou mioclônica, são uma das manifestações mais impactantes e perigosas na Síndrome de Lennox-Gastaut, representando uma ameaça constante à segurança física dos pacientes. A perda súbita do tônus muscular (atônicos) ou as contrações musculares rápidas e involuntárias (mioclônicas) que resultam em colapso postural podem levar a lesões graves e recorrentes, alterando fundamentalmente a rotina diária e exigindo vigilância contínua dos cuidadores. O perigo inerente a esses eventos é um fator crucial na gestão da doença.

As crises atônicas são caracterizadas por uma perda abrupta e transitória do tônus muscular em um ou mais grupos musculares, resultando em uma queda imediata e sem aviso. Dependendo da musculatura afetada, a criança pode simplesmente ter uma queda da cabeça (“head drop”) ou um colapso completo de todo o corpo para o chão. A ausência de qualquer aviso prévio ou aura torna essas crises particularmente perigosas, pois o indivíduo não tem tempo para se proteger. A força do impacto pode ser considerável, dado que o corpo está relaxado e sem defesas, aumentando o risco de traumatismos cranianos, lacerações faciais, fraturas e contusões em todo o corpo. A imprevisibilidade é uma característica-chave.

As crises mioclônicas, por outro lado, envolvem contrações musculares breves, semelhantes a choques, que podem ser focais (afetando um braço, por exemplo) ou generalizadas. Quando as crises mioclônicas afetam os músculos das pernas ou do tronco, elas podem causar uma perda transitória de equilíbrio ou uma queda, embora geralmente com um impacto menos severo do que as crises atônicas, pois há um espasmo em vez de um relaxamento. No entanto, a força de uma mioclonia pode ser suficiente para derrubar uma criança, especialmente se ela já tiver comprometimento da coordenação motora. As quedas induzidas por mioclonias também podem levar a lesões, embora talvez menos graves do que as atônicas. A brevidade dos eventos mioclônicos não diminui seu risco.

O impacto dos ataques de queda na vida diária é profoundo e multifacetado. Para as crianças, a constante ameaça de queda limita a participação em atividades escolares, recreativas e sociais, levando a um isolamento e frustração significativos. Muitos pacientes com SLG que experimentam ataques de queda são obrigados a usar capacete de proteção rígido para minimizar o risco de lesões cranianas, o que pode afetar a autoimagem e a interação social. A necessidade de supervisão constante impacta a autonomia da criança e a sobrecarga dos cuidadores, que vivem em um estado de alerta contínuo. A adaptação do ambiente doméstico, com tapetes e cantos acolchoados, é frequentemente necessária para mitigar os perigos.

Além das lesões físicas, os ataques de queda têm um impacto psicológico significativo. O medo constante de cair e se machucar pode levar a uma ansiedade elevada e a uma relutância em se locomover ou participar de atividades. Isso pode agravar o atraso no desenvolvimento motor e a falta de confiança. Para os cuidadores, o estresse e a exaustão resultantes da vigilância constante e da gestão das lesões são enormes, impactando a saúde mental e o bem-estar familiar. A qualidade de vida familiar é drasticamente afetada pela imprevisibilidade e perigo das quedas.

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A refratariedade desses tipos de crises é uma das maiores frustrações no tratamento da SLG. Muitas vezes, mesmo com múltiplos medicamentos antiepilépticos (FAEs) em doses elevadas, as quedas persistem. A escolha do FAE é crucial, pois alguns podem paradoxalmente piorar crises atônicas ou mioclônicas. Intervenções não farmacológicas, como a dieta cetogênica ou a estimulação do nervo vago (VNS), são frequentemente consideradas para reduzir a frequência e a intensidade desses ataques de queda, na esperança de diminuir o risco de lesões e melhorar a qualidade de vida. A busca por terapias eficazes é uma prioridade constante.

A gestão dos ataques de queda na SLG não se limita à medicação. Ela envolve uma abordagem multidisciplinar que inclui terapia ocupacional para adaptação do ambiente, fisioterapia para melhorar o equilíbrio e a força, e apoio psicológico para pacientes e famílias. O objetivo é não apenas reduzir a frequência das crises, mas também minimizar suas consequências e promover a participação mais segura possível na vida diária. A importância de um plano de emergência para quedas e lesões é fundamental para a segurança do paciente a longo prazo. A abordagem integrada e contínua é indispensável para enfrentar esse desafio persistente na SLG.

Há outros tipos de crises menos comuns associados à SLG?

Embora a Síndrome de Lennox-Gastaut seja classicamente definida pela presença de crises tônicas, atônicas, mioclônicas e ausências atípicas, o espectro das manifestações epilépticas na SLG pode ser mais amplo e heterogêneo, incluindo tipos de crises menos comuns ou com apresentações atípicas. Essa variabilidade contribui para a complexidade diagnóstica e terapêutica, pois nem todos os pacientes se encaixam perfeitamente nos padrões clássicos descritos. A vigilância contínua e a adaptação do tratamento são necessárias para lidar com essa diversidade de eventos epilépticos. A compreensão da totalidade do espectro de crises é essencial para um manejo eficaz.

As crises tônico-clônicas generalizadas (CTCG), embora não sejam as mais características da SLG, podem ocorrer em pacientes com a síndrome. Estas crises envolvem a perda súbita de consciência, seguida por uma fase de rigidez (tônica) e depois por movimentos rítmicos de sacudidura (clônica). Embora sejam mais associadas a outras formas de epilepsia generalizada, sua presença na SLG agravou o prognóstico e aumenta o risco de status epilepticus, uma emergência médica que exige intervenção imediata. A ocorrência de CTCG em SLG pode ser um indicativo de uma carga de doença mais elevada ou de uma progressão do quadro. O manejo destas crises é uma prioridade para a segurança do paciente.

Crises parciais, ou focais, também podem ser observadas na SLG, embora a síndrome seja primariamente classificada como uma epilepsia generalizada. Essas crises focais podem ter um início discreto e evoluir para uma crise generalizada, ou podem manifestar-se com sintomas como movimentos automáticos repetitivos, alterações sensoriais ou emocionais localizadas, dependendo da área do cérebro afetada. A presença de crises focais em um paciente com SLG pode indicar uma lesão cerebral estrutural subjacente que serve como foco epiléptico, necessitando de uma investigação mais aprofundada por neuroimagem e, eventualmente, cirurgia. A dualidade focal-generalizada torna o quadro ainda mais desafiador.

O status epilepticus não convulsivo (SENC) é uma manifestação menos óbvia, mas grave, que pode ocorrer na SLG. Diferente do status tônico-clônico convulsivo, o SENC envolve um estado prolongado de confusão, letargia, diminuição da responsividade, e alterações cognitivas e comportamentais, sem as convulsões motoras dramáticas. No EEG, o SENC é caracterizado por descargas epilépticas contínuas ou quase contínuas, frequentemente de complexos ponta-onda lenta. Essa condição pode ser difícil de diagnosticar sem um EEG prolongado e contribui para o comprometimento cognitivo e o atraso no desenvolvimento, pois o cérebro está em um estado de “crise contínua” silenciosa. A identificação do SENC é fundamental para o manejo agudo e de longo prazo.

Crises epilépticas refletivas, desencadeadas por estímulos específicos como luzes piscantes, ruídos ou certos padrões visuais, são menos comuns na SLG, mas podem ocorrer em uma pequena porcentagem de pacientes. Por exemplo, a fotossensibilidade, onde a exposição a luzes estroboscópicas ou televisões pode desencadear crises, é uma causa conhecida de crises em algumas pessoas com epilepsia. Embora não sejam características clássicas da SLG, a ocorrência de tais crises reforça a complexidade individualizada da síndrome e a necessidade de uma história clínica detalhada para identificar potenciais gatilhos. A variabilidade dos gatilhos é um desafio adicional para a prevenção.

Crises focais com disfunção autonômica, como alterações da frequência cardíaca, respiração irregular, palidez ou rubor, e alterações gastrointestinais, também podem ser observadas. Embora não sejam específicas da SLG, essas manifestações podem ser parte do espectro mais amplo de crises que um indivíduo pode experimentar. A presença de sintomas autonômicos pode indicar um envolvimento de estruturas cerebrais como o sistema límbico ou o córtex insular, e pode exigir uma investigação neurológica e tratamento específicos. O impacto no sistema nervoso autônomo é um aspecto a ser considerado.

A ocorrência de crises menos comuns ou atípicas na SLG sublinha a importância de uma avaliação neurológica contínua e detalhada, incluindo monitorização por vídeo-EEG, para capturar e caracterizar todas as manifestações epilépticas de um paciente. A identificação desses tipos de crises, mesmo que infrequentes, pode informar as escolhas terapêuticas e ajudar a refinar o prognóstico, especialmente em casos onde a refratariedade aos tratamentos padrão é particularmente pronunciada. A adaptabilidade do plano terapêutico é crucial para lidar com a natureza em evolução da doença.

Quais são os principais prejuízos cognitivos e de desenvolvimento típicos da SLG?

A Síndrome de Lennox-Gastaut é definida não apenas pela sua epilepsia refratária, mas também por um comprometimento cognitivo e do desenvolvimento progressivo e significativo, que representa um dos aspectos mais devastadores da síndrome. Este comprometimento é uma característica intrínseca da encefalopatia epiléptica subjacente, exacerbada pelas crises frequentes e muitas vezes pela própria medicação antiepiléptica. Os déficits cognitivos abrangem múltiplas esferas do desenvolvimento, afetando a inteligência, a linguagem, a atenção, a memória e as funções executivas, moldando de forma profunda a trajetória de vida dos indivíduos afetados. A dimensão cognitiva é um pilar da síndrome.

Um dos prejuízos mais proeminentes é o atraso global do desenvolvimento, que se manifesta na aquisição tardia ou ausente de marcos do desenvolvimento em todas as áreas: motor, linguagem, social e adaptativo. Muitas crianças com SLG já apresentam algum grau de atraso antes do início das crises epilépticas, e a progressão da síndrome frequentemente leva a uma deterioração ou estagnação das habilidades. A aquisição da fala e da linguagem é particularmente afetada, com muitos indivíduos apresentando dificuldades severas na comunicação verbal, exigindo o uso de métodos de comunicação aumentativa e alternativa. A capacidade de expressão e compreensão é impactada substancialmente.

A deficiência intelectual, que pode variar de moderada a grave, é uma característica quase universal em pacientes com SLG. Essa deficiência afeta a capacidade de raciocínio, resolução de problemas, planejamento e aprendizagem. A memória, tanto de curto quanto de longo prazo, é frequentemente prejudicada, dificultando a retenção de novas informações e a lembrança de eventos passados. A função executiva, que inclui habilidades como organização, planejamento, flexibilidade cognitiva e autorregulação, também é significativamente comprometida, impactando a capacidade do indivíduo de funcionar de forma independente na vida diária. O impacto na autonomia é profundo.

Déficits de atenção e concentração são muito comuns, tornando difícil para as crianças com SLG se engajarem em atividades de aprendizagem formal ou até mesmo em interações sociais prolongadas. A flutuação da consciência devido às crises de ausência atípicas e o efeito sedativo de alguns medicamentos antiepilépticos podem exacerbar esses problemas de atenção. A capacidade de manter o foco em uma tarefa e de filtrar estímulos irrelevantes é seriamente comprometida, o que impede o progresso educacional e a participação plena em atividades. A distratibilidade é uma realidade constante.

Além dos déficits cognitivos formais, muitos indivíduos com SLG apresentam dificuldades significativas no comportamento e na socialização. Isso pode incluir hiperatividade, agressividade, irritabilidade, estereotipias e comportamentos autolesivos. Essas alterações comportamentais não são apenas uma consequência do comprometimento cognitivo, mas também podem estar ligadas à própria disfunção cerebral subjacente e ao impacto das crises epilépticas na plasticidade cerebral. A gestão desses desafios comportamentais é uma parte integrante do cuidado na SLG e muitas vezes exige abordagens farmacológicas e não farmacológicas, incluindo terapias comportamentais. O manejo do comportamento é tão complexo quanto o das crises.

A presença de distúrbios de aprendizagem severos e a necessidade de educação especial são a norma para crianças com SLG. A maioria não consegue progredir em escolas regulares e necessita de programas educacionais altamente individualizados e adaptados às suas necessidades cognitivas e comportamentais. O ambiente de aprendizagem deve ser flexível, com muito suporte individualizado e ênfase em habilidades de vida diária e comunicação funcional. A escola para crianças com SLG é um desafio constante para educadores e famílias, dada a natureza flutuante do seu estado e a refratariedade da condição. A personalização do ensino é imperativa e contínua.

O impacto dos prejuízos cognitivos e de desenvolvimento na SLG é duradouro e persistente. Mesmo com o controle das crises, o desenvolvimento cognitivo pode não melhorar significativamente, e a maioria dos indivíduos precisará de apoio e supervisão contínuos na idade adulta. A reabilitação neuropsicológica, terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia são componentes essenciais do cuidado, visando otimizar as habilidades existentes e minimizar a progressão do comprometimento. A compreensão de que a SLG é uma condição que afeta o cérebro em desenvolvimento, não apenas as crises, é fundamental para um manejo holístico e para estabelecer expectativas realistas para o paciente e sua família. O suporte a longo prazo é uma realidade para todos os envolvidos.

  • Atraso Global do Desenvolvimento: Aquisição tardia ou ausente de marcos em todas as áreas (motor, linguagem, social, adaptativo).
  • Deficiência Intelectual: Variando de moderada a grave, afetando raciocínio, resolução de problemas e aprendizagem.
  • Déficits de Linguagem e Comunicação: Dificuldades severas na fala expressiva e receptiva, frequentemente exigindo comunicação alternativa.
  • Problemas de Atenção e Memória: Dificuldade em manter o foco, reter novas informações e acessar memórias.
  • Disfunção Executiva: Prejuízo no planejamento, organização, flexibilidade cognitiva e autorregulação.
  • Distúrbios Comportamentais: Hiperatividade, agressividade, irritabilidade, estereotipias e comportamentos autolesivos.
  • Dificuldades de Aprendizagem Severas: Necessidade de educação especial e programas individualizados.

Como a disfunção comportamental se apresenta em crianças com SLG?

A disfunção comportamental é uma característica proeminente e desafiadora na Síndrome de Lennox-Gastaut, muitas vezes tão debilitante quanto as próprias crises epilépticas, e é parte integrante da encefalopatia subjacente. As alterações no comportamento podem variar amplamente, desde hiperatividade e irritabilidade até agressividade e comportamentos estereotipados, impactando profundamente a qualidade de vida do paciente e de sua família. Essas manifestações não são meramente reações à condição médica, mas sim expressões diretas da disfunção cerebral, exigindo uma abordagem compreensiva e adaptada. O manejo dos problemas comportamentais é tão complexo quanto o controle das crises.

Um dos padrões comportamentais mais comuns é a hiperatividade e a impulsividade. Crianças com SLG podem ter dificuldade em permanecer sentadas, tendem a se mover constantemente e podem ter baixa tolerância à frustração. Essa hiperatividade pode ser exacerbada pela disfunção do lobo frontal e pelo impacto das descargas epilépticas contínuas na regulação do comportamento. A impulsividade pode levar a comportamentos de risco e dificultar a participação em atividades estruturadas, tornando o ambiente de aprendizagem e social desafiador para a criança e seus cuidadores. A energia excessiva e desorganizada é uma manifestação frequente.

A irritabilidade e a labilidade do humor são queixas frequentes entre os pais de crianças com SLG. Pequenos estímulos podem desencadear reações desproporcionais de raiva, frustração ou choro. Essas mudanças de humor podem ser rápidas e imprevisíveis, tornando a interação social e a regulação emocional muito difíceis. A labilidade emocional pode estar relacionada à disfunção das redes neurais envolvidas na regulação do humor e à sobrecarga sensorial ou cognitiva que as crianças com SLG experimentam. A fragilidade emocional é uma constante.

Comportamentos agressivos, tanto verbais quanto físicos, podem ser observados em uma parcela significativa de pacientes com SLG. Isso pode incluir gritos, mordidas, tapas, puxões de cabelo ou arremesso de objetos. A agressividade é muitas vezes uma resposta à frustração, à incapacidade de se comunicar efetivamente, à sobrecarga sensorial ou, em alguns casos, pode ser uma manifestação de disfunção do lobo temporal. A gestão da agressividade requer estratégias comportamentais, intervenções farmacológicas e, crucialmente, a identificação dos gatilhos subjacentes para minimizar esses episódios. A segurança de todos os envolvidos é uma preocupação primordial.

Estereotipias motoras, como balançar o corpo, bater palmas repetitivamente, ou mover os dedos de forma peculiar, são também comumente observadas. Esses movimentos repetitivos podem ser uma forma de autorregulação ou uma manifestação de disfunção neurológica subjacente. Em alguns casos, comportamentos autolesivos, como morder as mãos ou a cabeça, podem ocorrer, exigindo intervenção imediata e manejo especializado para prevenir danos físicos. A presença desses comportamentos complexos adiciona uma camada extra de desafio para a família e para a equipe de tratamento. Os padrões de movimento repetitivos são uma característica notável.

Dificuldades na socialização e interação interpessoal são também prevalentes. As crianças com SLG podem ter dificuldade em entender as regras sociais implícitas, em iniciar ou manter conversas, ou em expressar empatia. Isso pode levar a um isolamento social e a dificuldades em formar e manter amizades. A combinação de déficits cognitivos, problemas de comunicação e comportamentos desafiadores cria barreiras significativas para a participação social plena. O desenvolvimento de habilidades sociais e a integração em ambientes inclusivos são metas importantes da intervenção terapêutica. A participação em grupo é frequentemente um desafio.

O manejo da disfunção comportamental na SLG requer uma abordagem multidisciplinar e individualizada. Intervenções farmacológicas, como psicofármacos (antipsicóticos, estabilizadores de humor), podem ser usadas para controlar a agressividade ou a hiperatividade, mas devem ser cuidadosamente equilibradas com os potenciais efeitos colaterais. Terapias comportamentais, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia são essenciais para ensinar habilidades de comunicação e regulação emocional, e para fornecer estratégias de manejo para os cuidadores. O foco é melhorar a adaptação e a qualidade de vida da criança e da família, reconhecendo que a disfunção comportamental é uma parte intrínseca e persistente da síndrome.

Qual é a idade típica de início para a Síndrome de Lennox-Gastaut?

A Síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) é predominantemente uma encefalopatia epiléptica da infância, com a idade de início das manifestações clínicas tipicamente ocorrendo entre 1 e 7 anos de idade. Embora haja casos de início mais precoce ou mais tardio, a grande maioria dos diagnósticos é feita na idade pré-escolar e escolar inicial. Essa janela de desenvolvimento é crucial, pois as crises e a disfunção cerebral ocorrem durante períodos de rápida aquisição de habilidades cognitivas e motoras, o que contribui para o grave impacto no desenvolvimento neuropsicomotor observado na síndrome. O período de início é uma marca distintiva da SLG.

Muitas crianças que desenvolvem a SLG podem ter um histórico prévio de atraso no desenvolvimento ou outras formas de epilepsia antes do início da síndrome completa. Uma proporção significativa de casos de SLG é precedida pela Síndrome de West (também conhecida como espasmos infantis), uma encefalopatia epiléptica que se manifesta no primeiro ano de vida. A transição da Síndrome de West para a SLG, muitas vezes referida como uma “evolução sindrômica”, ocorre quando os espasmos infantis diminuem ou cessam, mas são substituídos pelos múltiplos tipos de crises e pelo padrão de EEG característicos da SLG. Essa sequência de eventos destaca a natureza progressiva e interconectada de algumas encefalopatias epilépticas graves. A progressão da doença é um ponto chave.

O pico de incidência da SLG é observado entre os 3 e 5 anos de idade. Nesse período, a complexidade dos tipos de crises se torna mais evidente, e o padrão eletroencefalográfico de complexos ponta-onda lenta generalizados se estabelece. Os pais frequentemente notam uma combinação de crises de queda (atônicas e tônicas), períodos de olhar fixo (ausências atípicas) e, por vezes, crises motoras mais violentas. O reconhecimento desses múltiplos tipos de crises e a associação com o atraso no desenvolvimento e as alterações no EEG são cruciais para o diagnóstico precoce da SLG. A observação dos pais é fundamental para o reconhecimento inicial.

Um início mais tardio da SLG (após os 7 anos) é menos comum, mas pode ocorrer, especialmente em casos onde a etiologia subjacente é uma lesão cerebral estrutural ou um distúrbio genético que tem um curso de desenvolvimento mais lento. Nessas situações, o diagnóstico pode ser mais desafiador, pois as características clássicas da síndrome podem não ser tão pronunciadas ou podem se sobrepor a outras síndromes epilépticas da infância e adolescência. A história clínica detalhada e o monitoramento cuidadoso do EEG são ainda mais importantes para diferenciar a SLG tardia de outras epilepsias de início mais tardio. A variabilidade de apresentação exige atenção.

A idade de início tem implicações prognósticas. Geralmente, um início mais precoce da SLG, especialmente se for uma evolução da Síndrome de West, está associado a um pior prognóstico em termos de controle de crises e resultados cognitivos. Isso pode ser atribuído ao fato de que o cérebro em desenvolvimento é mais vulnerável aos efeitos deletérios das crises epilépticas durante os primeiros anos de vida, com um maior impacto na plasticidade cerebral e na formação de redes neurais. A janela crítica do desenvolvimento é particularmente sensível aos danos epilépticos.

A variabilidade na idade de início também reflete a heterogeneidade etiológica da SLG. Causas genéticas específicas, anomalias cerebrais estruturais congênitas ou adquiridas precocemente, e encefalopatias metabólicas podem ter diferentes cronogramas de manifestação. A busca pela etiologia é uma parte importante da avaliação, pois pode fornecer informações prognósticas e, em alguns casos, guiar abordagens terapêuticas mais específicas, embora o tratamento da SLG permaneça desafiador independentemente da causa. A pesquisa sobre a idade de início e as etiologias é um campo ativo de investigação.

O reconhecimento da idade típica de início da SLG é fundamental para os pediatras e neurologistas, pois permite uma suspeita precoce e o encaminhamento para investigações especializadas, como o vídeo-EEG. Um diagnóstico precoce, embora não garanta a cura, permite o início de terapias agressivas e multidisciplinares que visam mitigar o impacto da doença no desenvolvimento, oferecendo a melhor chance possível de otimizar os resultados a longo prazo. A intervenção oportuna é um pilar fundamental da gestão da Síndrome de Lennox-Gastaut.

Quais causas ou etiologias subjacentes estão ligadas à SLG?

A Síndrome de Lennox-Gastaut não é uma doença com uma única causa, mas sim uma síndrome epiléptica heterogênea, o que significa que pode ter diversas etiologias subjacentes. Em muitos casos, a SLG é resultado de uma lesão cerebral prévia ou de uma anomalia no desenvolvimento cerebral, embora em uma proporção significativa dos pacientes, a causa possa permanecer indeterminada ou criptogênica (desconhecida). A identificação da etiologia, quando possível, é importante para o aconselhamento prognóstico e para informar as abordagens terapêuticas específicas, embora o manejo da síndrome seja complexo independentemente da causa. A busca pela causa é fundamental para o entendimento do quadro.

Uma das categorias mais comuns de etiologias são as anomalias cerebrais estruturais. Isso pode incluir malformações do desenvolvimento cortical (MDC), como a displasia cortical focal, polimicrogiria, lisencefalia e esquizencefalia, que são erros na formação do córtex cerebral durante a gestação. Outras anomalias podem ser lesões adquiridas, como aquelas decorrentes de encefalopatias hipóxico-isquêmicas perinatais (falta de oxigênio ao nascimento), infecções congênitas (como citomegalovírus ou toxoplasmose), infartos cerebrais ou hemorragias. Essas lesões estruturais criam áreas de córtex disfuncional que são altamente epileptogênicas, levando à epilepsia refratária característica da SLG. A integridade estrutural do cérebro é um fator crucial.

Distúrbios genéticos também representam uma parcela crescente das etiologias subjacentes à SLG, graças ao avanço das técnicas de sequenciamento genético. Embora a SLG não seja tipicamente uma doença hereditária de padrão mendeliano simples, mutações em uma variedade de genes podem ser identificadas em pacientes, muitas delas de novo (não herdadas dos pais). Exemplos incluem mutações nos genes SCN1A, SCN2A, GABRA1, CDKL5, STXBP1 e KCNQ2, entre outros. Essas mutações geralmente afetam canais iônicos, sinapses ou proteínas importantes para o desenvolvimento e funcionamento neuronal. A identificação de uma causa genética pode ter implicações prognósticas e, em alguns casos, pode guiar a escolha de medicamentos específicos. A genética é um campo de pesquisa emergente para a SLG.

Em alguns casos, a SLG pode se desenvolver como uma sequela de uma síndrome epiléptica anterior, mais comumente a Síndrome de West (espasmos infantis). Embora a Síndrome de West também possa ter diversas etiologias subjacentes (estruturais, genéticas, metabólicas), sua progressão para a SLG indica uma evolução natural da encefalopatia epiléptica. Nesses casos, a etiologia subjacente da Síndrome de West é, em última análise, a etiologia da SLG, e a transição reflete uma deterioração da rede epiléptica. A história de uma encefalopatia epiléptica precoce é um importante fator de risco para o desenvolvimento da SLG.

Doenças metabólicas hereditárias, embora raras, também podem causar a SLG. Exemplos incluem algumas deficiências de transportadores de glicose (como a deficiência do transportador de glicose tipo 1 – GLUT1), doenças mitocondriais, e erros inatos do metabolismo. O diagnóstico dessas condições metabólicas é crucial, pois algumas delas podem ser tratáveis com terapias dietéticas específicas (como a dieta cetogênica para deficiência de GLUT1) ou suplementos, o que pode ter um impacto positivo no controle das crises e no desenvolvimento neurológico. A investigação metabólica é, portanto, uma parte importante da avaliação diagnóstica. A identificação de um distúrbio metabólico é uma oportunidade terapêutica.

Além disso, condições como síndromes neurocutâneas, como a esclerose tuberosa (Tuberous Sclerosis Complex – TSC), que causam tumores benignos (tubérculos) no cérebro e em outros órgãos, são uma causa bem conhecida de SLG. Os tubérculos são frequentemente epileptogênicos e podem levar a epilepsia refratária e outros distúrbios neurológicos. Em pacientes com TSC, a SLG pode ser uma das manifestações mais graves da doença e exige uma abordagem terapêutica integrada que aborde tanto a epilepsia quanto os outros aspectos da síndrome. A presença de lesões cerebrais discretas, porém epileptogênicas, é uma marca desta condição.

Em uma parcela significativa de casos de SLG, mesmo após uma extensa investigação diagnóstica, a causa subjacente permanece desconhecida, sendo classificada como “criptogênica” ou “idiopática” (embora o termo criptogênica seja mais usado para indicar uma causa presumivelmente existe, mas não foi identificada). Nestes casos, o diagnóstico da SLG é puramente clínico e eletroencefalográfico, baseado na tríade de sintomas. No entanto, o progresso na neuroimagem e na genética está reduzindo continuamente o número de casos criptogênicos, permitindo uma compreensão mais profunda da etiologia em muitos pacientes. A busca contínua por etiologias é um campo ativo de pesquisa e pode levar a terapias mais específicas no futuro. A esperança é identificar todas as causas para um manejo mais preciso.

Causas Comuns da Síndrome de Lennox-Gastaut
Categoria EtiológicaExemplos EspecíficosImpacto/Relevância
Malformações do Desenvolvimento Cortical (MDC)Displasia cortical focal, polimicrogiria, lisencefalia, esquizencefalia.Áreas de córtex anormal que são altamente epileptogênicas.
Lesões Adquiridas PrecocementeEncefalopatia hipóxico-isquêmica, infecções congênitas (CMV, toxoplasmose), AVC infantil, hemorragias.Dano cerebral estrutural que predispõe à epilepsia.
Distúrbios GenéticosMutações em SCN1A, SCN2A, GABRA1, CDKL5, STXBP1, KCNQ2, etc.Afetam canais iônicos, sinapses, desenvolvimento neuronal; podem ser de novo.
Evolução de Outras Síndromes EpilépticasSíndrome de West (Espasmos Infantis).Progressão de uma encefalopatia epiléptica inicial para um estágio mais grave.
Doenças Metabólicas HereditáriasDeficiência de GLUT1, doenças mitocondriais, erros inatos do metabolismo.Podem ser tratáveis com dietas ou suplementos específicos.
Síndromes NeurocutâneasEsclerose Tuberosa (TSC).Tubérculos cerebrais são epileptogênicos, levam a epilepsia refratária.
Criptogênica/IdiopáticaCausa presumivelmente existe, mas não identificada após investigação.Diagnóstico puramente clínico/EEG; número de casos diminuindo com avanço diagnóstico.

Fatores genéticos estão envolvidos no desenvolvimento da SLG?

Sim, fatores genéticos estão cada vez mais reconhecidos como um componente importante no desenvolvimento da Síndrome de Lennox-Gastaut, embora a SLG não seja tipicamente considerada uma doença puramente hereditária com um padrão de herança simples. O avanço das tecnologias de sequenciamento genético tem revelado que uma proporção significativa de pacientes com SLG, que antes eram classificados como “idiopáticos” ou “criptogênicos”, possui mutações genéticas subjacentes. Essas mutações geralmente são de novo, ou seja, não herdadas dos pais, mas surgem espontaneamente no indivíduo afetado. A complexidade genética é uma área de intensa pesquisa na compreensão da SLG.

As mutações genéticas mais frequentemente associadas à SLG afetam genes que codificam proteínas cruciais para o funcionamento cerebral, como canais iônicos, sinapses, proteínas estruturais ou enzimas metabólicas. Por exemplo, mutações em genes como SCN1A e SCN2A (que codificam subunidades de canais de sódio sensíveis à voltagem) são classicamente associadas a síndromes como a Síndrome de Dravet, mas também podem ser encontradas em alguns casos de SLG, indicando um espectro de fenótipos epilépticos. Outros genes importantes incluem CDKL5, STXBP1, KCNQ2 e GABRA1, que estão envolvidos em diferentes aspectos da neurotransmissão e do desenvolvimento neuronal. A identificação desses genes amplia a compreensão da patogênese da síndrome.

A relação entre a genética e a SLG é complexa porque o mesmo gene pode levar a diferentes síndromes epilépticas, e diferentes genes podem levar a um fenótipo semelhante ao da SLG. Por exemplo, uma mutação no gene SCN1A pode causar tanto a Síndrome de Dravet quanto casos de SLG, sugerindo que fatores genéticos e epigenéticos adicionais, ou a severidade da mutação, podem influenciar a expressão fenotípica final. Essa sobreposição e heterogeneidade genética tornam o aconselhamento genético e a interpretação dos resultados mais desafiadores, mas também oferecem insights valiosos sobre a biologia subjacente da doença. A diversidade genotípica e fenotípica é um aspecto chave.

A identificação de uma causa genética para a SLG tem implicações importantes. Primeiramente, pode fornecer uma explicação para os pais sobre a condição de seus filhos, o que pode aliviar o senso de culpa ou incerteza. Em segundo lugar, pode ter implicações prognósticas, pois alguns genes estão associados a resultados mais severos ou a características clínicas específicas. Por fim, e mais promissoramente, o conhecimento da etiologia genética pode, em alguns casos, guiar a escolha de terapias antiepilépticas mais direcionadas (farmacogenômica). Por exemplo, a deficiência do transportador de glicose tipo 1 (GLUT1) é uma condição genética que pode cursar com uma SLG e é especificamente tratável com a dieta cetogênica. A terapia personalizada é um horizonte promissor.

A investigação genética para pacientes com SLG é agora uma parte recomendada da avaliação diagnóstica, especialmente em casos onde a neuroimagem é normal ou não conclusiva, ou quando há um histórico familiar incomum. As técnicas de sequenciamento de nova geração, como o sequenciamento do exoma ou do genoma completo, tornaram-se mais acessíveis e capazes de detectar um amplo espectro de mutações genéticas. No entanto, a interpretação dos achados genéticos requer especialistas em genética médica e epileptologia, pois nem toda variante genética é patogênica, e algumas podem ser de significado incerto. A interpretação cuidadosa dos dados genéticos é fundamental.

A pesquisa em genética da epilepsia está continuamente revelando novos genes associados à SLG e outras encefalopatias epilépticas, o que contribui para uma compreensão mais profunda dos mecanismos moleculares da doença. Essa pesquisa não apenas aprimora o diagnóstico, mas também abre portas para o desenvolvimento de terapias-alvo e abordagens de medicina de precisão. Compreender os caminhos moleculares disfuncionais pode levar a novas estratégias terapêuticas que vão além do controle sintomático das crises, abordando as causas subjacentes da doença. O futuro do tratamento da SLG pode estar cada vez mais ligado à genética.

A identificação de um fator genético subjacente, mesmo que seja uma mutação de novo, não significa que a SLG é exclusivamente genética. A interação entre fatores genéticos e ambientais, incluindo lesões cerebrais adquiridas, continua sendo um campo de estudo. A complexidade da SLG reside na sua natureza multifatorial, onde a genética pode predispor ou ser a causa direta, mas o fenótipo final é moldado por uma confluência de diversos fatores. O aconselhamento genético deve considerar todos esses aspectos, fornecendo uma visão abrangente da condição e suas implicações para o paciente e a família. A abordagem holística é indispensável para o aconselhamento e tratamento.

Quais critérios diagnósticos são utilizados para identificar a Síndrome de Lennox-Gastaut?

O diagnóstico da Síndrome de Lennox-Gastaut é essencialmente clínico e eletroencefalográfico, baseado na presença de uma tríade clássica de sintomas que, quando combinados, apontam para esta condição grave. Não existe um único exame laboratorial ou de imagem que, isoladamente, possa confirmar o diagnóstico de SLG. Em vez disso, a identificação requer uma avaliação detalhada da história clínica, observação dos tipos de crises, análise do padrão do eletroencefalograma (EEG) e o acompanhamento do desenvolvimento neurocognitivo do paciente. A convergência desses múltiplos fatores é crucial para um diagnóstico preciso e oportuno.

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O primeiro critério e talvez o mais marcante é a presença de múltiplos tipos de crises epilépticas. Os tipos de crises mais característicos e frequentemente observados incluem crises tônicas (especialmente axiais e durante o sono), crises atônicas (ataques de queda) e crises de ausência atípicas. Embora outros tipos, como crises mioclônicas e tônico-clônicas generalizadas, também possam ocorrer, a coexistência e a refratariedade das primeiras são elementos distintivos. A documentação desses diferentes tipos de crises, frequentemente através de diários de crises fornecidos pelos pais e, idealmente, por monitoramento de vídeo-EEG, é fundamental para o diagnóstico. A polimorfia das crises é um pilar diagnóstico.

O segundo pilar diagnóstico é o padrão eletroencefalográfico (EEG) interictal de complexos ponta-onda lenta generalizados. Este padrão consiste em ondas lentas de alta amplitude (0,5 a 2,5 Hz) com descargas de ponta associadas, que são generalizadas e síncronas em todas as regiões do cérebro. Embora esse padrão possa ser visto em outros contextos, sua presença persistente e proeminente, especialmente durante o sono, é um achado quase patognomônico da SLG. O EEG ictal (durante a crise) pode mostrar diferentes padrões dependendo do tipo de crise, mas o achado interictal de ponta-onda lenta generalizada é fundamental para confirmar a síndrome. A atividade elétrica cerebral anômala é um marcador biológico essencial.

O terceiro critério é a presença de comprometimento cognitivo e do desenvolvimento, que é tipicamente progressivo. A maioria das crianças com SLG já apresenta atraso no desenvolvimento antes do início das crises ou demonstra uma deterioração cognitiva após o estabelecimento da síndrome. Esse comprometimento pode variar de deficiência intelectual moderada a grave, afetando as habilidades de linguagem, motoras, sociais e adaptativas. Avaliações neuropsicológicas seriadas são importantes para documentar a extensão e a progressão dos déficits, auxiliando no planejamento educacional e terapêutico. O declínio ou estagnação do desenvolvimento é um componente inseparável da síndrome.

A idade de início é também um fator importante para o diagnóstico. A SLG tipicamente se inicia entre 1 e 7 anos de idade, com um pico na idade pré-escolar. Embora o diagnóstico não seja exclusivamente baseado na idade, a ocorrência dos sintomas característicos dentro dessa faixa etária reforça a suspeita de SLG. Um histórico de outras síndromes epilépticas da infância, como a Síndrome de West, que evoluem para o quadro de SLG, também é um dado diagnóstico relevante e frequentemente observado. A cronologia dos eventos clínicos é um indicativo valioso.

Além dos critérios clássicos, a refratariedade das crises aos medicamentos antiepilépticos é uma característica definidora da SLG. A maioria dos pacientes requer politerapia e muitas vezes não alcança o controle completo das crises, mesmo com o uso de múltiplos fármacos e estratégias não farmacológicas. A persistência das crises e a dificuldade em encontrar um regime terapêutico eficaz são um indicador indireto da gravidade e da natureza da SLG. A experiência com a falha de tratamentos múltiplos é um sinal de alerta para os médicos.

A exclusão de outras condições que podem mimetizar a SLG é parte do processo diagnóstico. Embora a tríade seja altamente sugestiva, outras encefalopatias epilépticas ou condições neurológicas podem ter características sobrepostas. Portanto, uma investigação completa, incluindo neuroimagem (Ressonância Magnética do crânio) para identificar anomalias estruturais, e, cada vez mais, testes genéticos para identificar causas subjacentes, é essencial para confirmar o diagnóstico e ajudar no aconselhamento prognóstico. A precisão diagnóstica é fundamental para o manejo adequado e a pesquisa futura.

Critérios Diagnósticos da Síndrome de Lennox-Gastaut
CritérioDescriçãoObservações Importantes
1. Múltiplos Tipos de CrisesPresença de crises tônicas, atônicas, ausências atípicas, mioclônicas ou tônico-clônicas.Crises tônicas e atônicas são as mais características. Documentação por vídeo-EEG é ideal.
2. Padrão de EEG EspecíficoComplexos ponta-onda lenta generalizados (1-2,5 Hz) no EEG interictal, proeminentes no sono.Diferente das ponta-onda de 3 Hz das ausências típicas. Essencial para confirmação.
3. Comprometimento Cognitivo e do DesenvolvimentoAtraso no desenvolvimento ou deficiência intelectual, frequentemente progressiva.Afeta linguagem, motor, social, adaptativo. Avaliações neuropsicológicas seriadas são úteis.
4. Idade de InícioTipicamente entre 1 e 7 anos de idade.Pode ser precedido por Síndrome de West. Início precoce geralmente associado a pior prognóstico.
5. Refratariedade ao TratamentoCrises persistentes apesar da politerapia com múltiplos fármacos antiepilépticos.Característica da SLG, mas não um critério formal isolado. Indica a gravidade.

Como os achados do EEG contribuem para o diagnóstico da SLG?

O eletroencefalograma (EEG) desempenha um papel central e indispensável no diagnóstico da Síndrome de Lennox-Gastaut, fornecendo evidências eletrofisiológicas chave que complementam os achados clínicos. O padrão de EEG característico da SLG é um dos pilares da tríade diagnóstica e ajuda a diferenciar esta síndrome de outras encefalopatias epilépticas e de condições neurológicas que podem apresentar sintomas clínicos semelhantes. A identificação desses padrões específicos no EEG é fundamental para a confirmação da SLG.

O achado mais importante no EEG de um paciente com SLG é a presença de complexos ponta-onda lenta generalizados no registro interictal (entre as crises). Este padrão consiste em descargas de ponta (ondas agudas) seguidas por ondas lentas de alta amplitude, com uma frequência de 1 a 2,5 Hertz. Esses complexos são generalizados, o que significa que aparecem em todas as derivações do EEG simultaneamente ou com uma propagação muito rápida. A distinção crucial reside na frequência mais lenta em comparação com os complexos ponta-onda de 3 Hertz vistos na epilepsia de ausência infantil, por exemplo. A lentidão e generalização são distintivas.

A proeminência dos complexos ponta-onda lenta durante o sono é outra característica marcante do EEG na SLG. Durante o sono, especialmente nas fases não-REM, a atividade epileptiforme tende a se exacerbar e se tornar mais frequente e difusa. Isso significa que, mesmo que as descargas sejam menos evidentes durante a vigília, elas podem ser claramente vistas e amplificadas durante o sono, tornando o EEG noturno ou prolongado (vídeo-EEG de 24 horas ou mais) uma ferramenta diagnóstica extremamente valiosa. A monitorização do sono é, portanto, crucial.

Além do padrão interictal, o EEG ictal (registrado durante uma crise) também fornece informações importantes. As crises tônicas, por exemplo, são frequentemente associadas a um padrão de dessincronização rápida ou a uma descarga de ritmos rápidos e de baixa amplitude, que pode ser generalizada ou ter um início sutilmente assimétrico. As crises atônicas podem ser acompanhadas por uma supressão súbita da atividade cerebral ou por uma descarga de ondas lentas generalizadas. As ausências atípicas são correlacionadas com descargas contínuas ou quase contínuas de complexos ponta-onda lenta. A observação desses padrões no EEG ictal ajuda a confirmar a natureza epiléptica dos eventos e a caracterizar os tipos de crises predominantes. A correlação clínica-eletrofisiológica é essencial.

O EEG também ajuda a diferenciar a SLG de outras encefalopatias epilépticas graves. Por exemplo, a Síndrome de West é caracterizada por um padrão de hipsarritmia no EEG, que é caótico, desorganizado e de alta amplitude, mas diferente dos complexos ponta-onda lenta da SLG. Embora muitos pacientes com Síndrome de West evoluam para SLG, o padrão de EEG se transforma com a progressão da síndrome. A capacidade do EEG de identificar esses padrões específicos é fundamental para um diagnóstico preciso e para evitar confusões com outras condições neurológicas. A distinção de outras síndromes é uma função vital do EEG.

Em alguns casos, a presença de anormalidades focais no EEG, como pontas ou ondas lentas localizadas, pode sugerir uma etiologia subjacente, como uma displasia cortical focal, que pode estar contribuindo para o quadro de SLG. Embora a SLG seja uma encefalopatia generalizada, a identificação de um foco primário pode ter implicações para a possibilidade de cirurgia de epilepsia em casos muito selecionados. O EEG, portanto, não apenas confirma a síndrome, mas também pode fornecer pistas etiológicas e terapêuticas. A análise detalhada das anormalidades é crucial.

O uso do vídeo-EEG de longa duração é a ferramenta mais completa para o diagnóstico da SLG, pois permite a gravação simultânea da atividade cerebral e do comportamento clínico do paciente por horas ou dias. Isso é crucial para capturar crises raras ou sutis, correlacionar os eventos comportamentais com a atividade epiléptica e documentar a frequência e os tipos de crises. O EEG, portanto, é um elemento insubstituível na avaliação diagnóstica da SLG, fornecendo uma janela para a disfunção elétrica cerebral que caracteriza essa complexa síndrome. A precisão e a completude do EEG são determinantes para o manejo da SLG.

Que exames de imagem são importantes na avaliação da SLG?

Os exames de imagem cerebral são uma parte crucial da avaliação diagnóstica da Síndrome de Lennox-Gastaut, mesmo que o diagnóstico principal seja clínico e eletroencefalográfico. O objetivo da neuroimagem é identificar a presença de anomalias estruturais no cérebro que podem ser a causa subjacente da SLG. Embora uma imagem cerebral normal não exclua o diagnóstico de SLG (especialmente em casos criptogênicos ou genéticos), a identificação de lesões pode fornecer informações prognósticas e, em alguns casos, indicar a possibilidade de intervenções cirúrgicas. A busca por uma etiologia estrutural é um pilar da investigação.

A Ressonância Magnética (RM) do encéfalo é o exame de imagem de escolha para pacientes com suspeita de SLG. A RM oferece uma resolução muito superior à tomografia computadorizada (TC) para visualizar as estruturas cerebrais e detectar anomalias sutis. A RM pode identificar uma variedade de achados que podem ser etiológicos para a SLG, como malformações do desenvolvimento cortical (por exemplo, displasia cortical focal, polimicrogiria, lisencefalia), lesões adquiridas (cicatrizes de AVC, encefalopatia hipóxico-isquêmica, lesões traumáticas) ou tumores (como os tubérculos na esclerose tuberosa). A detecção dessas anomalias é vital para o planejamento terapêutico.

A importância da RM reside na sua capacidade de identificar lesões epileptogênicas que podem não ser evidentes em exames menos sensíveis. Por exemplo, a displasia cortical focal, uma das causas mais comuns de epilepsia refratária, pode ser muito sutil na RM e requer protocolos de aquisição específicos e experiência na interpretação para ser detectada. A presença de uma lesão estrutural identificável por RM é um fator importante na decisão sobre a possibilidade de cirurgia de epilepsia, especialmente se a lesão puder ser ressecada com segurança e for o principal gerador das crises. A sensibilidade da RM é incomparável para essas detecções.

Em alguns casos, exames de imagem funcional podem ser considerados, embora não sejam rotineiramente usados para o diagnóstico primário da SLG. A Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), especialmente com 18F-fluorodeoxiglicose (FDG-PET), pode ser útil para identificar áreas de hipometabolismo interictal no cérebro, que podem corresponder a focos epileptogênicos ou áreas de disfunção cerebral. Em pacientes com SLG, o FDG-PET pode mostrar um padrão de hipometabolismo generalizado ou focal, fornecendo informações complementares sobre a distribuição da disfunção cerebral, o que pode ser útil no planejamento pré-cirúrgico. A avaliação metabólica cerebral oferece uma perspectiva diferente.

A Tomografia Computadorizada (TC) do crânio é menos sensível que a RM para detectar malformações corticais ou lesões sutis, mas pode ser usada em situações de emergência para descartar hemorragias agudas ou fraturas em caso de trauma associado a quedas. Em alguns contextos, especialmente onde a RM não está disponível, a TC pode ser o exame inicial para identificar anormalidades estruturais grosseiras. No entanto, para uma avaliação detalhada e para guiar decisões terapêuticas mais complexas, a RM é indiscutivelmente superior. A capacidade de detalhe da RM a torna o padrão-ouro.

A investigação de imagem deve ser cuidadosamente integrada com os achados clínicos e eletroencefalográficos. Uma RM normal não significa que não haja uma causa estrutural microscópica ou que a epilepsia não seja grave; simplesmente significa que nenhuma lesão macroscópica foi detectada. Em muitos casos de SLG, especialmente aqueles com etiologias genéticas puras ou distúrbios de canalopatia, a RM pode ser completamente normal. O desafio reside em interpretar os achados de imagem no contexto da complexidade da SLG e usá-los para otimizar o plano de tratamento. A normalidade da imagem não descarta a etiologia.

Em suma, enquanto o diagnóstico de SLG é multifacetado, a Ressonância Magnética do encéfalo é um exame de imagem fundamental para investigar as etiologias subjacentes, identificar lesões tratáveis cirurgicamente e fornecer informações prognósticas. A combinação de uma história clínica detalhada, um EEG característico e uma neuroimagem abrangente permite aos neurologistas formular um diagnóstico preciso e um plano de manejo eficaz para os pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut. A abordagem integrada é essencial para desvendar a complexidade da síndrome e guiar as estratégias terapêuticas.

Quais são os principais tratamentos farmacológicos para a SLG?

O tratamento da Síndrome de Lennox-Gastaut é um dos maiores desafios na epileptologia, pois a síndrome é notoriamente refratária aos medicamentos antiepilépticos (FAEs) convencionais. A gestão farmacológica visa reduzir a frequência e a severidade dos múltiplos tipos de crises, mas o controle completo é raramente alcançado. O tratamento inicial geralmente envolve uma abordagem de politerapia, combinando dois ou mais FAEs, e a escolha é guiada pelo perfil de segurança de cada fármaco e pela sua eficácia potencial contra os tipos de crises predominantes na SLG. A busca por um regime eficaz e bem tolerado é um processo contínuo e muitas vezes frustrante.

Um dos fármacos mais utilizados e com evidência de eficácia na SLG é o Valproato de Sódio (ou ácido valproico). Ele é considerado um FAE de primeira linha devido ao seu amplo espectro de ação contra vários tipos de crises, incluindo tônicas, atônicas e ausências atípicas. No entanto, o valproato tem um perfil de efeitos colaterais que inclui hepatotoxicidade, trombocitopenia, ganho de peso e teratogenicidade, exigindo monitoramento cuidadoso. Sua eficácia, embora razoável, muitas vezes não é suficiente para controlar todas as crises na SLG refratária. A balança entre benefício e risco é uma consideração constante.

A Lamotrigina é outro FAE de amplo espectro frequentemente usado na SLG, eficaz contra crises tônicas, atônicas e ausências atípicas. Seu perfil de efeitos colaterais é geralmente mais favorável que o valproato, mas o risco de reações cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson, requer uma titulação lenta da dose. É frequentemente usada em combinação com outros FAEs. A Lamotrigina é valorizada por sua eficácia em múltiplos tipos de crises e tolerabilidade relativamente boa para muitos pacientes. A titulação lenta e cuidadosa é fundamental para a segurança.

O Rufinamida é um FAE relativamente mais novo, aprovado especificamente para o tratamento da SLG. Ele atua modulando canais de sódio e é particularmente eficaz na redução das crises atônicas e tônicas, que são as mais perigosas devido ao risco de quedas. É geralmente bem tolerado, mas pode causar sonolência, náuseas e vômitos. O Rufinamida tem sido uma adição valiosa ao arsenal terapêutico para a SLG, oferecendo esperança para o controle das quedas, uma das manifestações mais incapacitantes da síndrome. A especificidade de ação é uma vantagem importante.

O Clobazam, uma benzodiazepina de longa ação, é outro FAE amplamente utilizado na SLG, especialmente para o controle de crises tônicas e atônicas. Ele tem um efeito sedativo significativo e pode levar a tolerância ao longo do tempo, exigindo aumento da dose ou rotação de fármacos. Apesar dos potenciais efeitos colaterais, o clobazam é muito eficaz para muitos pacientes, especialmente no controle de crises agudas e séries de crises. A sua capacidade de ação rápida e potente o torna uma ferramenta importante no arsenal terapêutico, apesar dos desafios da tolerância e sedação. A gestão da sedação é crucial para a qualidade de vida.

Outros FAEs, como o Topiramato e a Zonisamida, também são utilizados na SLG devido ao seu amplo espectro de ação. O topiramato pode ser eficaz contra vários tipos de crises, mas pode ter efeitos colaterais cognitivos (lentidão de pensamento, problemas de fala) e metabólicos (cálculos renais, acidose metabólica). A zonisamida, com um mecanismo de ação semelhante, também pode ser útil. A escolha entre esses FAEs muitas vezes depende da tolerabilidade individual do paciente e do perfil de efeitos colaterais, além da resposta prévia a outras medicações. A individualização do tratamento é sempre necessária.

Apesar da disponibilidade de vários FAEs, o manejo da SLG é frequentemente desafiador e envolve a combinação de múltiplos fármacos, muitas vezes em altas doses, na tentativa de alcançar algum controle das crises. A politerapia, embora necessária, aumenta o risco de interações medicamentosas e efeitos colaterais, exigindo um monitoramento cuidadoso e ajustes contínuos. A otimização do regime medicamentoso é um processo dinâmico que visa encontrar o equilíbrio ideal entre eficácia e tolerabilidade, sempre buscando melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir a carga de crises. A abordagem farmacológica é complexa e requer experiência.

  • Valproato de Sódio: Amplo espectro, primeira linha. Efeitos colaterais: hepatotoxicidade, ganho de peso.
  • Lamotrigina: Amplo espectro, geralmente bem tolerada. Risco de reações cutâneas graves.
  • Rufinamida: Aprovado especificamente para SLG, eficaz em tônicas e atônicas. Pode causar sonolência.
  • Clobazam: Benzodiazepina de longa ação, eficaz em tônicas e atônicas. Risco de sedação e tolerância.
  • Topiramato: Amplo espectro, mas com potenciais efeitos colaterais cognitivos e metabólicos.
  • Zonisamida: Amplo espectro, semelhante ao topiramato, usado como alternativa.
  • Canabidiol (CBD): Aprovado para SLG, eficaz em alguns casos, perfil de segurança favorável.
  • Fenfluramina: Recentemente aprovado para SLG, especialmente para pacientes com SCN1A mutação.

Como novos fármacos antiepilépticos oferecem esperança para o manejo da SLG?

O cenário do tratamento da Síndrome de Lennox-Gastaut, embora ainda desafiador, tem sido positivamente impactado pela emergência de novos fármacos antiepilépticos (FAEs) nos últimos anos. Essas novas opções terapêuticas oferecem esperança ao proporcionar mecanismos de ação inovadores, perfis de segurança potencialmente melhores e, em alguns casos, maior eficácia para subtipos específicos de crises que são refratários aos tratamentos convencionais. A pesquisa e o desenvolvimento contínuos de novos FAEs são cruciais para melhorar o prognóstico e a qualidade de vida de pacientes com SLG, que muitas vezes não respondem a terapias existentes. A inovação farmacológica é um vetor de esperança.

Um dos avanços mais notáveis é o Canabidiol (CBD) de grau farmacêutico, purificado e padronizado, que foi aprovado por agências reguladoras (como FDA e EMA) especificamente para o tratamento de crises associadas à SLG e Síndrome de Dravet. O CBD, um composto não psicoativo derivado da planta Cannabis sativa, atua através de múltiplos mecanismos ainda não totalmente compreendidos, mas que não envolvem os receptores clássicos canabinoides (CB1/CB2) para seu efeito anticonvulsivante. Estudos clínicos randomizados demonstraram uma redução significativa na frequência das crises, incluindo ataques de queda, com um perfil de efeitos colaterais geralmente tolerável, como sonolência e diarreia. O CBD oferece uma nova via terapêutica com promissoras evidências científicas.

A Fenfluramina é outro FAE relativamente novo que tem demonstrado eficácia notável na SLG, especialmente para pacientes que também apresentam mutações no gene SCN1A (associadas à Síndrome de Dravet, que por vezes se assemelham ou evoluem para SLG). Embora originalmente usada como anorexígeno, sua eficácia antiepiléptica parece estar ligada à modulação da neurotransmissão serotoninérgica e à sua interação com canais de sódio. Ensaios clínicos mostraram que a fenfluramina pode reduzir drasticamente a frequência de crises, incluindo tônicas e atônicas, mesmo em pacientes altamente refratários. O perfil de segurança, incluindo o potencial de valvulopatia cardíaca, exige monitoramento cuidadoso, mas a sua eficácia em casos graves é uma grande promessa. A eficácia em casos refratários é um diferencial.

Além do CBD e da Fenfluramina, outros fármacos em desenvolvimento ou recentemente introduzidos para outras epilepsias podem ter um papel potencial na SLG. Embora ainda não aprovados especificamente para a SLG, esses FAEs expandem o arsenal terapêutico e oferecem alternativas quando as opções de primeira linha falham. A exploração contínua de moléculas com novos mecanismos de ação, como moduladores alostéricos de receptores GABA ou inibidores de transportadores de neurotransmissores, pode levar a descobertas mais específicas e eficazes para as complexas redes cerebrais envolvidas na SLG. A pesquisa contínua é fundamental.

A promessa dos novos FAEs não está apenas na sua eficácia, mas também na sua capacidade de melhorar a tolerabilidade e reduzir os efeitos colaterais cognitivos e comportamentais que são comuns com muitos medicamentos mais antigos. A politerapia é uma necessidade na SLG, e a adição de fármacos com diferentes mecanismos de ação pode permitir a utilização de doses mais baixas de cada FAE, minimizando os efeitos adversos sem comprometer o controle das crises. A busca por um equilíbrio ideal entre eficácia e segurança é uma meta contínua, e os novos FAEs contribuem para essa otimização. A melhora no perfil de segurança é uma vantagem significativa.

É importante ressaltar que, mesmo com a introdução de novos FAEs, a SLG continua sendo uma síndrome de difícil controle. Raramente um único medicamento consegue eliminar todas as crises, e a combinação de diferentes FAEs permanece a estratégia mais comum. A escolha do FAE deve ser individualizada, levando em conta o tipo de crises predominantes, a etiologia subjacente (se conhecida), o perfil de efeitos colaterais e a resposta prévia a outros tratamentos. O manejo da SLG é uma arte e uma ciência que exige expertise e uma abordagem flexível ao longo do tempo. A individualização do tratamento é sempre crucial.

A pesquisa futura em farmacologia para a SLG se concentra não apenas na descoberta de novos compostos, mas também na identificação de biomarcadores que possam prever a resposta a medicamentos específicos (farmacogenômica). Isso permitiria uma abordagem de medicina de precisão, onde o tratamento é adaptado ao perfil genético e fisiológico de cada paciente, maximizando a eficácia e minimizando os efeitos adversos. Os novos FAEs representam um passo significativo nessa direção, oferecendo uma esperança real de melhor controle das crises e, consequentemente, uma melhoria na qualidade de vida para os indivíduos com Síndrome de Lennox-Gastaut e suas famílias. A perspectiva da medicina personalizada é promissora para a SLG.

Que terapias não farmacológicas são consideradas para a SLG?

Dada a notória refratariedade da Síndrome de Lennox-Gastaut aos tratamentos farmacológicos convencionais, as terapias não farmacológicas desempenham um papel crucial no manejo abrangente da síndrome. Essas abordagens complementares visam reduzir a frequência e a intensidade das crises, além de melhorar a qualidade de vida e o desenvolvimento global do paciente. A decisão de incorporar terapias não farmacológicas é muitas vezes tomada quando a politerapia com medicamentos antiepilépticos (FAEs) não consegue alcançar um controle satisfatório das crises ou quando os efeitos colaterais se tornam intoleráveis. A busca por alívio contínuo é uma prioridade.

Uma das terapias não farmacológicas mais estabelecidas e eficazes para a SLG é a Dieta Cetogênica Clássica. Essa dieta rigorosa e medicamente supervisionada induz um estado de cetose no corpo, onde o metabolismo de gorduras é priorizado sobre os carboidratos, produzindo corpos cetônicos que podem ter um efeito anticonvulsivante. A dieta cetogênica tem demonstrado ser eficaz na redução das crises em cerca de metade dos pacientes com SLG, e em alguns casos, pode levar a uma redução superior a 90%. Exige um acompanhamento nutricional e médico muito rigoroso devido aos potenciais efeitos colaterais, como desidratação, constipação e cálculos renais. A modificação dietética como terapia é um aspecto único.

A Estimulação do Nervo Vago (ENV), ou Vagus Nerve Stimulation (VNS), é outra terapia não farmacológica importante. O VNS envolve a implantação cirúrgica de um pequeno dispositivo sob a pele do peito, que envia pulsos elétricos intermitentes ao nervo vago no pescoço. Esses pulsos viajam para o cérebro, onde podem modular a atividade epiléptica. O VNS é geralmente considerado para pacientes com SLG que não respondem a FAEs e não são candidatos à cirurgia de epilepsia ressectiva. Embora não seja curativo, o VNS pode levar a uma redução gradual na frequência das crises ao longo do tempo, e pode melhorar a atenção e o humor em alguns pacientes. A neuromodulação é uma opção vital para casos refratários.

Para um subconjunto muito selecionado de pacientes com SLG que apresentam um foco epiléptico estruturalmente definido e ressecável (como uma displasia cortical focal), a cirurgia de epilepsia pode ser uma opção. Embora a SLG seja uma encefalopatia generalizada, a presença de uma lesão focal identificável por neuroimagem de alta resolução (como a RM) pode justificar a remoção cirúrgica. O objetivo é eliminar o foco das crises, com a esperança de reduzir significativamente a frequência das crises ou até alcançar a remissão. A seleção de pacientes para cirurgia é um processo complexo e multidisciplinar, envolvendo neurocirurgiões, neurologistas e neuropsicólogos. A intervenção cirúrgica pode ser transformadora para alguns pacientes.

A reabilitação neuropsicológica e as terapias de desenvolvimento são componentes essenciais do manejo não farmacológico na SLG. Isso inclui fisioterapia para melhorar o tônus muscular e a coordenação, fonoaudiologia para o desenvolvimento da comunicação (incluindo comunicação aumentativa e alternativa), e terapia ocupacional para adaptar o ambiente e melhorar as habilidades de vida diária. Essas terapias visam otimizar o potencial de desenvolvimento da criança, minimizar as deficiências e melhorar a qualidade de vida, independentemente do controle das crises. O apoio ao desenvolvimento é uma necessidade contínua e fundamental.

Outras terapias dietéticas, como a dieta de baixo índice glicêmico ou a dieta modificada de Atkins, são variações da dieta cetogênica que podem ser menos rigorosas, mas ainda assim eficazes para alguns pacientes. Elas podem ser consideradas para aqueles que não toleram a dieta cetogênica clássica ou como uma opção menos intensiva. A escolha da dieta deve ser feita com acompanhamento de um nutricionista especializado e da equipe médica para garantir a segurança e a eficácia. A modificação da ingestão alimentar é uma estratégia terapêutica subestimada, mas eficaz.

A abordagem não farmacológica da SLG é holística e visa tanto o controle das crises quanto a melhora do desenvolvimento e da qualidade de vida. Essas terapias são frequentemente usadas em combinação com medicamentos antiepilépticos, formando um plano de tratamento abrangente e individualizado. A decisão de iniciar uma terapia não farmacológica é geralmente baseada na resposta aos FAEs, na tolerabilidade e no perfil de segurança, e requer uma discussão cuidadosa com a família. A integração de diversas abordagens é a chave para o manejo da SLG.

Como a dieta cetogênica auxilia no manejo da SLG?

A dieta cetogênica é uma intervenção terapêutica não farmacológica bem estabelecida e altamente eficaz no manejo da Síndrome de Lennox-Gastaut, especialmente para pacientes cujas crises são refratárias aos medicamentos antiepilépticos (FAEs) convencionais. Essa abordagem nutricional rigorosa visa mimetizar um estado de jejum no corpo, forçando-o a usar gordura como principal fonte de energia em vez de carboidratos. O metabolismo de gorduras produz corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona), que possuem propriedades anticonvulsivantes e podem modular a atividade cerebral de maneiras benéficas. O poder da dieta na modulação da epilepsia é um campo fascinante.

O princípio básico da dieta cetogênica é a ingestão muito baixa de carboidratos (geralmente menos de 20-50 gramas por dia), ingestão moderada de proteínas e alta ingestão de gorduras. A proporção clássica é de 4:1 (4 partes de gordura para 1 parte de carboidratos e proteínas combinadas), mas variações como 3:1 ou 2:1, ou até dietas menos restritivas como a dieta modificada de Atkins (MAD) ou a dieta de baixo índice glicêmico, também podem ser usadas. Essa restrição de carboidratos leva o corpo a um estado metabólico de cetose nutricional, onde o fígado converte gordura em corpos cetônicos para energia. A alteração metabólica é a base da terapia.

Os mecanismos exatos pelos quais a dieta cetogênica exerce seu efeito anticonvulsivante na SLG não são totalmente compreendidos, mas várias teorias foram propostas. Acredita-se que os corpos cetônicos possam aumentar a produção de GABA (um neurotransmissor inibitório), diminuir a excitabilidade neuronal, melhorar a função mitocondrial, reduzir o estresse oxidativo e modular a expressão de genes relacionados à função neuronal. A dieta também pode alterar o pH cerebral e influenciar os canais iônicos, contribuindo para a estabilização das membranas neuronais e reduzindo a propensão a crises. A complexidade dos mecanismos é objeto de pesquisa contínua.

Estudos clínicos e a experiência em centros especializados demonstraram que a dieta cetogênica pode levar a uma redução significativa na frequência das crises em pacientes com SLG, incluindo os tipos de crises mais desafiadores, como as tônicas e as atônicas (ataques de queda). Cerca de 50% a 70% dos pacientes podem experimentar uma redução de mais de 50% na frequência de crises, e uma proporção menor pode atingir a remissão completa. A eficácia pode ser observada em semanas a alguns meses após o início da dieta, e os benefícios podem ser duradouros para aqueles que a mantêm. A resposta terapêutica é notável para muitos pacientes.

A implementação da dieta cetogênica é um processo que exige supervisão médica e nutricional rigorosa. Geralmente é iniciada em ambiente hospitalar, com monitoramento cuidadoso para detectar e gerenciar potenciais efeitos colaterais. Os efeitos adversos comuns incluem desidratação, constipação, deficiências nutricionais, cálculos renais, e em casos raros, problemas cardíacos ou pancreatite. A adesão à dieta é um desafio, especialmente para crianças e adolescentes, devido às suas restrições alimentares severas. O envolvimento da família e o suporte de uma equipe multidisciplinar são fundamentais para o sucesso. A gestão dos efeitos colaterais é uma parte integrante do manejo.

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A dieta cetogênica é particularmente indicada para pacientes com SLG que têm causas metabólicas específicas, como a deficiência do transportador de glicose tipo 1 (GLUT1), onde a dieta cetogênica é o tratamento de primeira linha e pode ter um impacto profundo no controle das crises e no desenvolvimento. Para a SLG de outras etiologias, a dieta é considerada uma opção terapêutica importante após a falha de múltiplos FAEs, e pode ser usada em conjunto com medicamentos antiepilépticos, permitindo por vezes a redução das doses de FAEs e minimizando seus efeitos colaterais. A versatilidade da dieta a torna aplicável em diversas etiologias.

Embora a dieta cetogênica seja uma ferramenta poderosa no arsenal terapêutico da SLG, não é uma solução universal, e nem todos os pacientes respondem. A decisão de iniciar a dieta deve ser feita em consulta com uma equipe especializada em epilepsia e nutrição, considerando os benefícios potenciais contra os desafios e riscos associados. O acompanhamento contínuo e a flexibilidade na adaptação da dieta são essenciais para otimizar os resultados e garantir a segurança do paciente a longo prazo. A dieta cetogênica é uma ferramenta valiosa, mas que exige um manejo experiente para ser efetiva.

Mecanismos Propostos da Dieta Cetogênica na Epilepsia (SLG)
Mecanismo SugeridoBreve DescriçãoImpacto nos Neurônios
Aumento de GABACorpos cetônicos podem modular a síntese e a disponibilidade do neurotransmissor inibitório GABA.Reduz a excitabilidade neuronal, promovendo um estado de “calma” elétrica no cérebro.
Modulação de Canais IônicosInfluência na atividade dos canais de sódio e potássio, essenciais para a geração de potenciais de ação.Estabiliza as membranas neuronais, dificultando o disparo de crises.
Melhora da Função MitocondrialCorpos cetônicos podem otimizar a eficiência energética das mitocôndrias.Protege os neurônios do estresse metabólico e do dano oxidativo, o que é relevante em epilepsia.
Redução do Estresse OxidativoDiminuição da produção de radicais livres, que podem danificar as células cerebrais.Neuroproteção contra o dano celular induzido por crises frequentes.
Alteração do pH CerebralA cetose pode levar a uma acidose leve no cérebro.O ambiente mais ácido pode inibir a excitabilidade neuronal e a propagação das crises.
Modulação da NeuroinflamaçãoPode reduzir a resposta inflamatória no cérebro.Inflamação tem sido associada à epileptogênese, então sua redução pode diminuir as crises.

Qual é o papel da Estimulação do Nervo Vago (VNS) na SLG?

A Estimulação do Nervo Vago (VNS) representa uma terapia neuromodulatória importante para a Síndrome de Lennox-Gastaut, oferecendo uma opção valiosa para pacientes que continuam a ter crises refratárias apesar do uso de múltiplos medicamentos antiepilépticos e que não são candidatos à cirurgia de epilepsia ressectiva. O VNS envolve a implantação cirúrgica de um dispositivo que envia pulsos elétricos regulares e programáveis ao nervo vago, um dos maiores nervos cranianos, que se conecta diretamente ao cérebro. Essa intervenção, embora não curativa, pode levar a uma redução significativa na frequência e na severidade das crises, além de potencialmente melhorar outros aspectos do bem-estar. A neuromodulação é uma alternativa crucial para pacientes refratários.

O VNS funciona modulando a atividade elétrica cerebral através do nervo vago, que tem extensas projeções para várias regiões cerebrais envolvidas na geração e propagação de crises, incluindo o tálamo, o sistema límbico e o tronco cerebral. Acredita-se que a estimulação do nervo vago possa aumentar a liberação de neurotransmissores inibitórios (como o GABA) e diminuir a liberação de neurotransmissores excitatórios, além de modificar a atividade cerebral de formas que reduzem a excitabilidade neuronal. O mecanismo exato de ação não é totalmente compreendido, mas o efeito é de estabilização das redes neurais e redução da propensão a crises. A modulação cerebral através do nervo é a base do tratamento.

A cirurgia de implantação do VNS é um procedimento relativamente simples e minimamente invasivo. Um pequeno gerador de pulsos é implantado sob a pele na parte superior do tórax, e um eletrodo é enrolado em torno do nervo vago no pescoço esquerdo. O dispositivo é então programado para entregar pulsos elétricos intermitentes ao nervo vago em intervalos regulares. A programação pode ser ajustada ao longo do tempo para otimizar os resultados terapêuticos e minimizar os efeitos colaterais. A cirurgia é geralmente bem tolerada, e a recuperação é rápida. A simplicidade da implantação é uma vantagem.

A eficácia do VNS na SLG não é imediata, e os benefícios tendem a ser graduais e cumulativos, com melhorias observadas ao longo de vários meses ou até anos após a implantação. Estudos mostram que o VNS pode reduzir a frequência das crises em 20% a 50% ou mais em pacientes com SLG, e uma pequena porcentagem pode ter uma redução superior a 75%. É particularmente útil para o controle de crises generalizadas, como as crises tônicas e atônicas, que são os tipos mais perigosos na SLG. A redução na frequência das quedas é um resultado muito valorizado pelas famílias. O benefício gradual e sustentado é uma característica do VNS.

Além da redução das crises, o VNS também pode ter efeitos positivos secundários no bem-estar geral do paciente. Muitos pacientes e cuidadores relatam melhorias no estado de alerta, no humor, na atenção e na qualidade de vida. A diminuição da frequência de crises pode levar a uma melhora na cognição, embora de forma modesta, e a uma maior participação em atividades diárias. A redução do número de hospitalizações relacionadas a crises e a diminuição do uso de medicamentos de resgate também são benefícios importantes. A melhora na qualidade de vida é um objetivo crucial.

Os efeitos colaterais do VNS são geralmente leves e transitórios, e estão relacionados à estimulação do nervo vago. Os mais comuns incluem rouquidão (disfonia), tosse, pigarro e formigamento na garganta durante o período de estimulação. Esses efeitos tendem a diminuir com o tempo ou podem ser gerenciados ajustando as configurações do dispositivo. Em casos raros, podem ocorrer problemas na implantação ou infecção. A tolerabilidade do VNS é geralmente boa em comparação com os efeitos colaterais de muitos FAEs. A segurança do procedimento é um fator importante na decisão.

O VNS é uma opção terapêutica que é frequentemente considerada quando as opções farmacológicas foram esgotadas e a cirurgia ressectiva não é viável. É importante que a decisão de implantar o VNS seja tomada por uma equipe multidisciplinar de epilepsia, que pode avaliar cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos para cada paciente. Embora não seja uma cura, o VNS pode oferecer um alívio significativo da carga de crises e melhorar a qualidade de vida em muitos indivíduos com Síndrome de Lennox-Gastaut, tornando-o uma ferramenta valiosa no arsenal terapêutico. A abordagem integrada e personalizada é fundamental para o sucesso do VNS.

Quando a cirurgia de epilepsia é uma opção viável para a SLG?

A cirurgia de epilepsia é uma opção terapêutica que, embora não seja a primeira escolha para a Síndrome de Lennox-Gastaut, pode ser considerada para um subconjunto cuidadosamente selecionado de pacientes. Dado que a SLG é classicamente uma encefalopatia epiléptica generalizada, a ideia de uma cirurgia ressectiva (remoção de uma parte do cérebro) pode parecer contraintuitiva. No entanto, em casos específicos onde existe uma lesão cerebral estrutural identificável e ressecável que é o foco principal das crises, a cirurgia pode oferecer a melhor chance de uma redução significativa ou até mesmo remissão das crises. A seleção precisa do paciente é fundamental para o sucesso cirúrgico.

A cirurgia é tipicamente considerada para pacientes com SLG que apresentam epilepsia refratária grave, ou seja, cujas crises persistem e são incapacitantes apesar de terem tentado múltiplos medicamentos antiepilépticos (FAEs) em doses adequadas e, por vezes, outras terapias não farmacológicas como a dieta cetogênica ou o VNS. A falha de múltiplas terapias é um indicador de refratariedade e um gatilho para a avaliação cirúrgica. A decisão de prosseguir com a cirurgia é complexa e exige uma avaliação pré-cirúrgica abrangente por uma equipe multidisciplinar em um centro de epilepsia especializado. A gravidade das crises e a refratariedade são os principais impulsionadores da consideração cirúrgica.

O critério mais importante para a cirurgia ressectiva na SLG é a identificação de uma lesão cerebral estrutural focal e discretamente localizada que é o principal gerador das crises. Embora as manifestações da SLG sejam generalizadas (múltiplos tipos de crises e EEG de ponta-onda lenta generalizada), em alguns pacientes, essa generalização pode ser secundária a um foco epiléptico primário. Exemplos de lesões incluem displasias corticais focais, tumores de baixo grau (como na esclerose tuberosa), ou cicatrizes de lesões antigas (AVC, infecções). A Ressonância Magnética (RM) de alta resolução é a ferramenta diagnóstica chave para identificar essas lesões. A natureza focal da lesão é um pré-requisito essencial.

A avaliação pré-cirúrgica é intensiva e inclui monitoramento de vídeo-EEG de longa duração para capturar as crises habituais do paciente e determinar se elas realmente se originam da área da lesão. Além disso, exames funcionais como PET scan, SPECT e magnetoencefalografia (MEG) podem ser usados para mapear a área epileptogênica e correlacioná-la com a lesão estrutural. Testes neuropsicológicos são realizados para avaliar as funções cognitivas antes da cirurgia e prever o impacto potencial da ressecção. O objetivo é garantir que a remoção da lesão possa ser feita com segurança, sem causar déficits neurológicos significativos. A segurança e eficácia são primordiais na avaliação.

Existem diferentes tipos de cirurgias para epilepsia que podem ser consideradas. A ressecção lesional, onde a lesão identificada é removida, é a mais comum. Em casos onde a área epileptogênica é mais difusa ou onde a ressecção não é possível, outras opções paliativas podem ser consideradas, como a callosotomia (secção parcial ou total do corpo caloso). A callosotomia visa interromper a propagação das descargas epilépticas entre os hemisférios cerebrais, sendo particularmente eficaz na redução das crises de queda (atônicas e tônicas), mas não cura a epilepsia subjacente. A variedade de procedimentos cirúrgicos oferece opções adaptadas a cada caso.

Os resultados da cirurgia de epilepsia na SLG são variáveis e dependem da etiologia subjacente e da capacidade de ressecar completamente a área epileptogênica. Pacientes com lesões focais bem definidas tendem a ter melhores resultados em termos de controle de crises. No entanto, mesmo com cirurgia bem-sucedida, muitos pacientes com SLG ainda precisarão de medicamentos antiepilépticos para o controle residual das crises, e o comprometimento cognitivo geralmente permanece. A cirurgia é vista como uma forma de melhorar a qualidade de vida, reduzir a carga de crises e diminuir o risco de lesões, em vez de uma cura total para a síndrome complexa. O sucesso da cirurgia é medido pela melhora na qualidade de vida.

A decisão de optar pela cirurgia é uma das mais difíceis e exige uma discussão exaustiva entre a equipe médica e a família, pesando os potenciais benefícios contra os riscos inerentes a qualquer procedimento cerebral. A cirurgia de epilepsia para SLG é uma opção de tratamento de último recurso, mas para o paciente certo, pode oferecer uma mudança significativa na qualidade de vida e um melhor controle das crises refratárias. A personalização da abordagem e a análise cuidadosa de todos os fatores são essenciais para determinar a viabilidade cirúrgica e o potencial impacto na vida do paciente.

Qual é o prognóstico e a perspectiva a longo prazo para indivíduos com SLG?

O prognóstico da Síndrome de Lennox-Gastaut é geralmente desfavorável, tanto em termos de controle de crises quanto de resultados cognitivos e comportamentais. É considerada uma das encefalopatias epilépticas mais desafiadoras da infância, e a maioria dos indivíduos com SLG continuará a apresentar crises na vida adulta e sofrerá de deficiência intelectual significativa. Embora o controle completo das crises seja raro, a abordagem terapêutica visa a redução da frequência das crises, a diminuição de seu impacto e a otimização do desenvolvimento neuropsicomotor e da qualidade de vida. A perspectiva a longo prazo é de desafio contínuo.

Em relação ao controle das crises, a SLG é notoriamente refratária aos medicamentos antiepilépticos (FAEs). A maioria dos pacientes requer politerapia e, mesmo assim, continua a ter crises frequentes, incluindo as perigosas crises de queda (atônicas e tônicas) que resultam em lesões. A taxa de remissão completa das crises é extremamente baixa, estimada em menos de 10%, mesmo com o uso de terapias avançadas como a dieta cetogênica, Estimulação do Nervo Vago (VNS) ou cirurgia. A persistência das crises é uma característica definidora do curso da SLG. O controle de crises é um objetivo, mas a remissão é rara.

O comprometimento cognitivo e do desenvolvimento é quase universal na SLG e tende a ser progressivo. A maioria das crianças já apresenta um atraso no desenvolvimento antes do início da síndrome, e muitas experimentam uma estagnação ou deterioração das habilidades cognitivas ao longo do tempo. A deficiência intelectual varia de moderada a grave, afetando a linguagem, a memória, a atenção e as funções executivas. Embora a redução das crises possa, em alguns casos, levar a uma pequena melhora nas funções cognitivas, a recuperação completa é rara. O impacto da SLG no desenvolvimento cerebral é profundo e duradouro.

As dificuldades comportamentais, incluindo hiperatividade, agressividade, irritabilidade e estereotipias, também são uma preocupação persistente na SLG. Essas questões comportamentais podem ser tão debilitantes quanto as próprias crises, impactando a integração social e a qualidade de vida. O manejo dessas questões exige uma abordagem multidisciplinar contínua, muitas vezes com o uso de psicofármacos e terapias comportamentais. A adaptação social e a autonomia são severamente limitadas para a maioria dos indivíduos com SLG, exigindo apoio contínuo e especializado ao longo da vida adulta. O desafio comportamental é uma constante.

A taxa de mortalidade em pacientes com SLG é mais alta do que na população geral, geralmente devido a complicações relacionadas à epilepsia, como status epilepticus (crises prolongadas), Sudorep (morte súbita inesperada na epilepsia), aspiração devido a crises orais, ou lesões traumáticas decorrentes de quedas. No entanto, com o avanço das terapias e o manejo mais agressivo das crises, a sobrevida tem melhorado nas últimas décadas. A gestão das complicações agudas é vital para a sobrevida a longo prazo. A vigilância constante é uma necessidade para os cuidadores.

A perspectiva a longo prazo para os indivíduos com SLG é que a maioria necessitará de cuidados e apoio contínuos ao longo de suas vidas. Muitos viverão em ambientes de apoio ou com seus familiares na idade adulta. A ênfase do cuidado muda do controle de crises para a melhora da qualidade de vida, maximização do potencial funcional e redução do impacto das deficiências. Programas de transição para a idade adulta, apoio social, profissionalizante (quando aplicável) e psicológico são cruciais para esses indivíduos e suas famílias. A promoção da autonomia e inclusão é um objetivo contínuo, apesar dos desafios.

A pesquisa contínua sobre a SLG, incluindo a identificação de novas etiologias genéticas, o desenvolvimento de novos fármacos e a otimização de terapias não farmacológicas, oferece esperança para um futuro melhor. Embora a SLG continue sendo uma condição grave, o aprimoramento do diagnóstico precoce e das abordagens terapêuticas pode levar a resultados mais favoráveis para alguns pacientes, reduzindo a carga de crises e melhorando as perspectivas de desenvolvimento. A busca por uma compreensão mais profunda da patogênese e por tratamentos mais eficazes é uma prioridade global na neurologia. A esperança reside na pesquisa e nas inovações terapêuticas.

Como a SLG impacta a qualidade de vida de pacientes e famílias?

A Síndrome de Lennox-Gastaut exerce um impacto profundo e multifacetado na qualidade de vida tanto dos indivíduos afetados quanto de suas famílias, estendendo-se muito além da mera frequência das crises epilépticas. A natureza crônica, refratária e progressiva da síndrome gera uma carga física, emocional, social e financeira considerável, moldando cada aspecto da vida diária e exigindo uma resiliência extraordinária. A qualidade de vida é drasticamente comprometida em múltiplas dimensões, impactando o bem-estar de todos os envolvidos. O desafio da SLG é integral e abrangente.

Para o paciente, a presença de múltiplos tipos de crises frequentes e imprevisíveis é uma fonte constante de perigo e limitações. As crises de queda (atônicas e tônicas) levam a lesões recorrentes, exigindo o uso de capacetes de proteção e modificações no ambiente, o que impacta a autoimagem e a interação social. A cognição comprometida e os déficits de desenvolvimento limitam severamente a capacidade de aprendizagem, comunicação e participação em atividades típicas da infância e adolescência, levando a um isolamento social e frustração. A perda de marcos de desenvolvimento e a dependência contínua são realidades dolorosas. A autonomia é severamente restringida.

Os distúrbios comportamentais, como hiperatividade, agressividade e irritabilidade, adicionam uma camada extra de desafio, dificultando a convivência familiar e a integração em ambientes sociais ou educacionais. A dificuldade em regular as emoções e a impulsividade podem levar a conflitos e estresse constantes dentro do lar. A necessidade de medicação contínua e as frequentes visitas médicas e hospitalizações também perturbam a rotina e a estabilidade emocional, exacerbando o senso de imprevisibilidade e incerteza. A dinâmica familiar é alterada de forma fundamental.

Para as famílias, especialmente os pais e cuidadores primários, a SLG impõe uma carga imensa. A vigilância constante para prevenir lesões durante as crises, a administração de múltiplos medicamentos em horários precisos, o gerenciamento de efeitos colaterais e a navegação complexa do sistema de saúde levam a exaustão física e mental. O estresse crônico, a privação de sono e a falta de tempo para si mesmos ou para outros membros da família são comuns entre os cuidadores. O medo constante de uma crise grave ou de status epilepticus gera ansiedade e angústia persistentes. A sobrecarga do cuidador é um aspecto crítico.

O impacto financeiro é também significativo. Os custos com medicamentos, terapias, equipamentos de segurança, adaptações residenciais e transporte para consultas médicas podem ser esmagadores, mesmo com planos de saúde. Em muitos casos, um dos pais precisa reduzir ou abandonar o emprego para se dedicar integralmente aos cuidados da criança, resultando em uma perda de renda substancial. A pressão econômica adiciona uma camada extra de estresse a uma situação já difícil. A segurança financeira é comprometida.

As relações familiares também podem ser testadas. Irmãos podem sentir-se negligenciados ou ter dificuldades em compreender a condição do irmão, experimentando sentimentos de ciúme, raiva ou vergonha. O casamento dos pais pode ser tensionado pelo estresse e pela falta de tempo e energia. O isolamento social é comum para toda a família, que muitas vezes se retira de atividades sociais devido às dificuldades de mobilidade, comportamento imprevisível ou falta de compreensão por parte de outros. A vida social e familiar é drasticamente afetada.

Apesar desses desafios, muitas famílias demonstram uma resiliência e dedicação notáveis. O acesso a grupos de apoio, redes sociais e recursos de educação sobre a SLG pode ajudar a mitigar o isolamento e proporcionar estratégias de enfrentamento. O objetivo final do manejo da SLG não é apenas controlar as crises, mas também melhorar a qualidade de vida para o paciente e sua família, promovendo um ambiente de apoio, segurança e otimizando o potencial de desenvolvimento, por mais limitado que seja. A promoção da qualidade de vida é um objetivo terapêutico essencial e contínuo para todos os envolvidos na jornada da SLG.

Que sistemas de apoio estão disponíveis para famílias que navegam pela SLG?

Navegar pela Síndrome de Lennox-Gastaut é uma jornada complexa e muitas vezes isoladora para as famílias, mas existem vários sistemas de apoio e recursos que podem ajudar a aliviar a carga e melhorar a qualidade de vida. Esses recursos abrangem desde o suporte médico e terapêutico especializado até grupos de apoio e advogacia, essenciais para capacitar as famílias a lidar com os desafios diários e a longo prazo da condição. A busca e utilização desses sistemas de apoio são fundamentais para o bem-estar familiar e para a otimização dos cuidados. A solidariedade e o conhecimento compartilhado são recursos inestimáveis.

O primeiro e mais crucial sistema de apoio é uma equipe médica multidisciplinar especializada em epilepsia infantil. Isso inclui neurologistas pediátricos/epileptologistas, neuropsicólogos, enfermeiros especializados em epilepsia, nutricionistas (para a dieta cetogênica), geneticistas, assistentes sociais e terapeutas (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais). Essa equipe trabalha em conjunto para diagnosticar, tratar as crises, gerenciar os efeitos colaterais da medicação, abordar os desafios do desenvolvimento e comportamentais, e fornecer orientação abrangente. O acesso a um centro de epilepsia de referência pode fazer uma diferença substancial no manejo da SLG. A expertise profissional é o ponto de partida para o apoio.

Grupos de apoio para pais e cuidadores são uma fonte inestimável de suporte emocional e prático. Conectar-se com outras famílias que enfrentam desafios semelhantes pode reduzir o sentimento de isolamento, validar experiências e fornecer um espaço seguro para compartilhar frustrações, sucessos e estratégias de enfrentamento. Esses grupos podem ser online (fóruns, redes sociais) ou presenciais, oferecendo um ambiente de camaradagem e compreensão mútua. A troca de informações e o apoio entre pares são poderosos para a resiliência familiar. A comunidade de apoio é um fator de força e esperança.

Organizações de pacientes e fundações dedicadas à epilepsia e à SLG são vitais. No Brasil, entidades como a Associação Brasileira de Epilepsia (ABE) ou em nível internacional, a Epilepsy Foundation, LGS Foundation e Child Neurology Foundation oferecem uma riqueza de informações confiáveis, recursos educacionais, programas de conscientização e, por vezes, financiamento para pesquisa ou apoio a famílias. Essas organizações são defensoras da causa, trabalhando para melhorar o acesso a tratamentos, fomentar a pesquisa e influenciar políticas públicas que beneficiem pacientes com epilepsia rara. A defesa dos direitos e o acesso à informação são essenciais.

O apoio psicológico e terapia familiar são frequentemente necessários para ajudar os pais a lidar com o estresse crônico, a ansiedade, a depressão e o luto ambíguo (luto por um futuro diferente do esperado). A terapia pode fornecer estratégias de enfrentamento, melhorar a comunicação familiar e fortalecer os laços entre os membros da família. O suporte para irmãos também é importante, pois eles podem ter suas próprias dificuldades emocionais e comportamentais devido à dinâmica familiar centrada na criança com SLG. A saúde mental da família é um componente crítico do cuidado.

Recursos educacionais e de advocacia são cruciais para garantir que as crianças com SLG recebam o apoio adequado no ambiente escolar. Isso pode incluir a criação de um Plano de Educação Individualizado (PEI) ou Individualized Education Program (IEP), que detalha as acomodações e serviços necessários para o aluno, como suporte de educação especial, terapias dentro da escola e treinamento para a equipe escolar sobre o manejo de crises. As famílias frequentemente precisam advogar ativamente pelos direitos e necessidades educacionais de seus filhos. A promoção da inclusão educacional é uma batalha contínua.

Programas de alívio e assistência financeira podem estar disponíveis através de governos, organizações sem fins lucrativos ou instituições de caridade para ajudar a cobrir os altos custos associados à SLG. Isso pode incluir subsídios para medicamentos, terapias, equipamentos médicos, adaptações domésticas ou programas de respite care (cuidado de alívio) que permitem aos cuidadores um breve descanso. A identificação e o acesso a esses programas podem aliviar uma parte significativa da carga financeira e do estresse. A assistência socioeconômica é vital para muitas famílias. A busca por todos os recursos disponíveis é uma necessidade constante para as famílias que convivem com a SLG.

  • Equipe Médica Multidisciplinar: Neurologistas pediátricos, neuropsicólogos, enfermeiros, nutricionistas, geneticistas, assistentes sociais.
  • Grupos de Apoio para Pais e Cuidadores: Plataformas online e presenciais para troca de experiências e suporte emocional.
  • Organizações de Pacientes e Fundações: Fontes de informação, recursos, advocacia e programas de conscientização (Ex: LGS Foundation, Epilepsy Foundation).
  • Apoio Psicológico e Terapia Familiar: Para lidar com o estresse, ansiedade, depressão e melhorar a comunicação.
  • Recursos Educacionais e de Advocacia: Para garantir Plano de Educação Individualizado (PEI) e suporte escolar adequado.
  • Programas de Alívio e Assistência Financeira: Subsídios para medicamentos, terapias, equipamentos e respite care.

Que direções de pesquisa emergentes são promissoras para a SLG?

A pesquisa sobre a Síndrome de Lennox-Gastaut está em constante evolução, impulsionada pela necessidade urgente de tratamentos mais eficazes e uma compreensão mais profunda dessa complexa encefalopatia epiléptica. Diversas direções de pesquisa emergentes oferecem promessas de novos diagnósticos, terapias-alvo e melhorias na qualidade de vida para indivíduos com SLG. Essas abordagens inovadoras vão além do controle sintomático das crises, buscando abordar os mecanismos subjacentes da doença e oferecer soluções mais personalizadas. O futuro do tratamento da SLG reside nessas novas fronteiras da ciência.

Uma das áreas mais promissoras é a genômica e a medicina de precisão. O sequenciamento de nova geração está revelando um número crescente de genes associados à SLG, o que abre caminho para a identificação de alvos moleculares específicos. Compreender as mutações genéticas subjacentes em pacientes individuais pode permitir o desenvolvimento de terapias genéticas diretas ou o reposicionamento de medicamentos existentes que atuam em vias afetadas. A farmacogenômica, por exemplo, busca prever a resposta a determinados FAEs com base no perfil genético do paciente, permitindo uma seleção de tratamento mais personalizada e eficaz. A personalização terapêutica é um grande salto.

O desenvolvimento de novos fármacos antiepilépticos (FAEs) com mecanismos de ação inovadores é outra área de pesquisa contínua. Em vez de apenas modular neurotransmissores ou canais iônicos de forma genérica, os novos FAEs buscam alvos mais específicos nas redes cerebrais que estão disfuncionais na SLG. Isso inclui medicamentos que atuam em receptores de neuromoduladores específicos, que modulam o metabolismo energético neuronal ou que têm propriedades anti-inflamatórias no cérebro. A busca por FAEs que não apenas controlem as crises, mas também tenham efeitos neuroprotetores e melhorem os resultados cognitivos, é uma prioridade. A farmacologia de nova geração promete maior especificidade.

A neuromodulação avançada é um campo em expansão. Além da Estimulação do Nervo Vago (VNS), pesquisas estão explorando outras técnicas de estimulação cerebral, como a Estimulação Cerebral Profunda (ECP) ou Deep Brain Stimulation (DBS) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) ou Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS). A ECP, que envolve a implantação de eletrodos em áreas específicas do cérebro, tem mostrado promessa em algumas epilepsias refratárias e está sendo investigada para a SLG. Essas tecnologias podem oferecer formas mais precisas de modular as redes epilépticas e reduzir a carga de crises. As tecnologias de neuromodulação estão em constante aprimoramento.

A terapia celular e a medicina regenerativa são abordagens mais conceituais, mas com potencial a longo prazo. A pesquisa está investigando se a substituição de células cerebrais danificadas ou a introdução de células que podem produzir neurotransmissores inibitórios podem ajudar a restaurar a função cerebral normal e reduzir a epileptogênese. Embora ainda em fases muito iniciais de pesquisa e longe da aplicação clínica, essas terapias representam uma possibilidade futura para reverter alguns dos danos cerebrais associados à SLG. A regeneração neuronal é um objetivo a longo prazo.

A pesquisa em biomarcadores é crucial para avançar o diagnóstico e o tratamento da SLG. O desenvolvimento de biomarcadores moleculares, genéticos ou de neuroimagem que possam prever a resposta ao tratamento, a progressão da doença ou o risco de status epilepticus permitiria uma intervenção mais precoce e direcionada. Isso inclui a busca por marcadores sanguíneos, líquor ou de imagem (como padrões específicos de ressonância magnética funcional) que possam complementar o EEG e a clínica no monitoramento da doença e na avaliação da eficácia terapêutica. A precisão diagnóstica e prognóstica é vital.

Finalmente, a pesquisa em terapias comportamentais e cognitivas está focando no desenvolvimento de intervenções mais eficazes para abordar o comprometimento cognitivo e os distúrbios comportamentais, que são aspectos tão debilitantes quanto as crises na SLG. Isso inclui o uso de tecnologias assistivas, programas de reabilitação neuropsicológica e estratégias de manejo comportamental baseadas em evidências para melhorar a autonomia e a qualidade de vida. A compreensão da interação complexa entre epilepsia e desenvolvimento neurocognitivo está pavimentando o caminho para abordagens mais integradas. A abordagem holística e funcional é uma prioridade crescente na pesquisa. A integração de pesquisas clínicas e básicas continua a expandir os horizontes para os pacientes com SLG.

Direções de Pesquisa Emergentes para a Síndrome de Lennox-Gastaut
Área de PesquisaFoco PrincipalPotencial Impacto
Genômica e Medicina de PrecisãoIdentificação de genes causadores e mutações, farmacogenômica.Diagnósticos mais precisos, terapias genéticas, tratamentos personalizados.
Novos Fármacos AntiepilépticosDesenvolvimento de FAEs com novos mecanismos de ação e alvos moleculares.Melhora da eficácia, redução de efeitos colaterais, neuroproteção.
Neuromodulação AvançadaExploração de DBS, tDCS e outras técnicas de estimulação cerebral.Controle mais preciso das redes epilépticas refratárias.
Terapias Celulares e RegenerativasSubstituição de células danificadas, introdução de células inibitórias.Potencial para reverter danos cerebrais, restaurar funções.
BiomarcadoresIdentificação de marcadores prognósticos, de resposta a tratamento, e de risco.Monitoramento aprimorado, intervenção mais precoce e direcionada.
Reabilitação Neuropsicológica e ComportamentalEstratégias para manejo de déficits cognitivos e comportamentais.Melhora da autonomia, qualidade de vida, e adaptação social.
Modelos de DoençaCriação de modelos in vitro e in vivo (animais, organoides) para estudo.Melhor compreensão da patogênese e teste de novas terapias pré-clínicas.

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