Zigomicose: o que é, sintomas, causas e tratamentos

O que exatamente define a zigomicose?

A zigomicose, frequentemente referida como mucormicose, representa um grupo de infecções fúngicas oportunistas graves e raras, causadas por fungos da ordem Mucorales. Estes microrganismos pertencem a uma classe de fungos amplamente distribuída no ambiente, encontrando-se no solo, em vegetais em decomposição, pão mofado e até mesmo em poeira doméstica. A infecção ocorre primariamente em indivíduos com o sistema imunológico comprometido, embora casos em hospedeiros imunocompetentes sejam ocasionalmente descritos, geralmente associados a trauma ou queimaduras.

A gravidade da zigomicose reside na sua rápida progressão e na capacidade dos fungos de invadir vasos sanguíneos, levando à trombose, necrose tecidual e disseminação para outros órgãos. Este fenômeno de angioinvasão é uma marca registrada da doença, diferenciando-a de muitas outras infecções fúngicas. A rapidez com que a doença pode se espalhar a partir do local inicial de infecção torna o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento medidas absolutamente cruciais para a sobrevivência do paciente.

Os principais agentes etiológicos dessa complexa doença incluem membros dos gêneros Rhizopus, Mucor, Lichtheimia (anteriormente Absidia), Cunninghamella, entre outros. A distinção entre esses fungos é importante para estudos epidemiológicos e, por vezes, para a sensibilidade aos antifúngicos, mas o manejo clínico urgente se sobrepõe a essa identificação precisa em situações de emergência. A infecção pode manifestar-se de diversas formas, dependendo do local inicial de entrada dos esporos e da imunidade do hospedeiro, abrangendo desde a forma rinocerebral até a cutânea e a disseminada.

A natureza oportunista da zigomicose significa que a presença de condições subjacentes, como diabetes mellitus descompensado (particularmente com cetoacidose), neutropenia prolongada, transplante de órgãos sólidos ou de medula óssea, uso de corticosteroides em altas doses e desnutrição grave, são fatores de risco significativos. Essas condições criam um ambiente biológico propício para a germinação dos esporos fúngicos e a invasão tecidual, permitindo que fungos ambientais normalmente inofensivos se tornem patógenos letais.

A alta taxa de mortalidade associada à zigomicose, que pode ultrapassar 50% em algumas formas, mesmo com tratamento agressivo, sublinha a urgência de sua compreensão e manejo. O tratamento geralmente envolve uma combinação de terapia antifúngica sistêmica, frequentemente com formulações lipídicas de anfotericina B, e desbridamento cirúrgico extensivo do tecido necrosado, um passo fundamental para remover a carga fúngica e melhorar a penetração do medicamento. A abordagem multidisciplinar é essencial para otimizar os resultados.

A compreensão da patogênese detalhada da zigomicose, incluindo como os esporos são inalados ou introduzidos no corpo, a forma como evitam as defesas imunológicas do hospedeiro e sua predileção por invadir vasos sanguíneos, é crucial para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas e preventivas. A capacidade de Rhizopus oryzae, um dos mais comuns agentes, de utilizar o ferro livre como um fator de crescimento em ambientes com cetoacidose diabética, oferece uma visão sobre a complexa interação entre o fungo e o hospedeiro.

Estudos recentes continuam a explorar a complexidade genética e molecular dos fungos Mucorales, buscando identificar fatores de virulência específicos que contribuem para a sua patogenicidade e resistência a tratamentos. A evolução da pesquisa tem permitido uma melhor compreensão dos mecanismos de evasão imunológica empregados por esses fungos, que ajudam a explicar sua capacidade de estabelecer infecções profundamente invasivas em pacientes vulneráveis, mesmo na presença de uma resposta inflamatória inicial do hospedeiro.

Quais são os principais agentes etiológicos da zigomicose?

A zigomicose é causada por fungos pertencentes à ordem Mucorales, uma categoria diversa dentro do reino Fungi, conhecida por seus filamentos largos e hialinos e seu crescimento extremamente rápido em culturas. Dentre os diversos gêneros desta ordem, alguns se destacam por sua relevância clínica e são isolados com maior frequência em casos de infecção humana. O gênero Rhizopus é indiscutivelmente o mais comum, especialmente a espécie Rhizopus oryzae, sendo responsável pela grande maioria das infecções rinocerebrais e pulmonares, as formas mais prevalentes e potencialmente fatais da doença.

O gênero Mucor, outro participante significativo, também é frequentemente encontrado em contextos clínicos, embora menos predominante que Rhizopus. Espécies como Mucor circinelloides contribuem para o espectro da zigomicose, manifestando-se em diversas localizações, incluindo infecções disseminadas e cutâneas. A presença desses fungos no ambiente é ubíqua, tornando a exposição inevitável para a maioria dos indivíduos, mas a capacidade de causar doença está intrinsecamente ligada ao estado imunológico do hospedeiro. A diferenciação entre essas espécies fúngicas pode ser desafiadora em laboratório, mas a biologia molecular tem aprimorado essa identificação.

Um terceiro gênero de destaque é Lichtheimia, que inclui espécies como Lichtheimia corymbifera e Lichtheimia ramosa. Essas espécies eram anteriormente classificadas sob o gênero Absidia e são reconhecidas por sua capacidade de causar infecções em pacientes com doença renal crônica e aqueles submetidos a diálise peritoneal. A sua identificação correta é vital para a epidemiologia e pode influenciar sutilmente as estratégias terapêuticas, embora a urgência do tratamento seja prioritária para todos os tipos de zigomicose.

Outros gêneros menos comuns, mas clinicamente relevantes, incluem Cunninghamella (notadamente Cunninghamella bertholletiae), Apophysomyces (como Apophysomyces elegans) e Saksenaea (por exemplo, Saksenaea vasiformis). Estes fungos, embora mais raros, são conhecidos por causar infecções particularmente agressivas, muitas vezes associadas a traumas ou queimaduras, demonstrando a versatilidade dos Mucorales em explorar diferentes vias de entrada no hospedeiro. A virulência intrínseca de cada espécie pode variar, influenciando o curso clínico da infecção.

A característica distintiva de todos esses agentes é a sua morfologia hialina, com hifas largas (6-15 µm de diâmetro), asseptadas ou com poucas septações irregulares, e ramificações em ângulos retos ou oblíquos. Essas características são observadas na histopatologia dos tecidos infectados e são cruciais para o diagnóstico presuntivo da zigomicose. A velocidade de crescimento desses fungos em cultura é impressionante, muitas vezes cobrindo uma placa de Petri em 24-48 horas, o que reflete a rápida progressão da doença in vivo.

A capacidade desses fungos de crescerem a temperaturas elevadas, muitas vezes próximas à temperatura corporal humana, confere-lhes uma vantagem significativa em hospedeiros febris. A espora é a forma infecciosa, geralmente inalada ou inoculada diretamente na pele. Uma vez dentro do corpo de um hospedeiro imunocomprometido, as esporas germinam, formando hifas que invadem vasos sanguíneos, resultando em oclusão vascular, isquemia e necrose tecidual, o cerne da patologia da zigomicose.

A compreensão filogenética desses fungos Mucorales tem avançado significativamente, revelando relações mais precisas entre as espécies e ajudando a desvendar os mecanismos moleculares de sua virulência. Essa pesquisa contínua é vital para o desenvolvimento de diagnósticos mais sensíveis e específicos, além de permitir a identificação de alvos terapêuticos inovadores que possam combater a infecção de forma mais eficaz, mitigando a alta morbidade e mortalidade associadas a esta doença devastadora.

Como a zigomicose se manifesta no corpo humano?

A manifestação clínica da zigomicose é extraordinariamente variável, dependendo principalmente do portal de entrada dos esporos fúngicos, do estado imunológico do hospedeiro e da carga fúngica inicial. As formas mais comuns incluem a zigomicose rinocerebral, pulmonar, cutânea, gastrointestinal e disseminada, cada uma com um conjunto distinto de sintomas e curso de doença. A heterogeneidade na apresentação torna o diagnóstico um desafio clínico significativo, exigindo um alto índice de suspeita, especialmente em pacientes com fatores de risco conhecidos.

A zigomicose rinocerebral é a apresentação mais frequente e é caracterizada por uma invasão rápida dos seios paranasais, órbita e cérebro. Pacientes tipicamente apresentam dor facial intensa, inchaço periorbital, febre e secreção nasal escura ou sanguinolenta. A progressão pode levar à oftalmoplegia, proptose, perda visual e déficits neurológicos, refletindo a invasão de estruturas adjacentes e o cérebro, com necrose tecidual visível como uma escara preta no palato ou na face.

A forma pulmonar da zigomicose é a segunda mais comum e afeta pacientes com neutropenia prolongada, como aqueles submetidos a transplante de medula óssea ou tratamento intensivo para leucemia. Os sintomas são inespecíficos, incluindo febre, tosse, dor torácica pleurítica e dispneia, tornando-a difícil de distinguir de outras infecções pulmonares fúngicas ou bacterianas. A rápida deterioração respiratória e a formação de cavidades ou nódulos nos pulmões em exames de imagem são sinais de alerta importantes.

A zigomicose cutânea pode ocorrer através de inoculação direta de esporos em lesões na pele, como traumas, cirurgias ou queimaduras. Ela se manifesta como lesões que variam de pápulas eritematosas a úlceras necróticas com uma escara preta no centro, frequentemente com edema e dor circundantes. Em pacientes imunocomprometidos, as lesões cutâneas podem ser o primeiro sinal de uma doença sistêmica mais ampla, indicando uma possível disseminação hematogênica subjacente.

A zigomicose gastrointestinal é rara, mas extremamente grave, especialmente em recém-nascidos prematuros, pacientes desnutridos ou aqueles com acidose metabólica grave. Os sintomas são inespecíficos, como dor abdominal, náuseas, vômitos, hemorragia gastrointestinal e distensão abdominal, dificultando o diagnóstico. A infecção pode levar à perfuração intestinal, peritonite e sepse, com altíssima mortalidade. A colonoscopia ou endoscopia pode revelar úlceras necróticas na mucosa.

A forma disseminada da zigomicose é a mais grave e ocorre quando a infecção se espalha para múltiplos órgãos através da corrente sanguínea. Isso geralmente acontece em pacientes com imunossupressão profunda. Os locais mais comumente afetados, além dos primários (pulmão, seios paranasais), incluem o cérebro, pele, rins, coração e baço. Os sintomas são sistêmicos e variam de acordo com os órgãos envolvidos, mas a febre persistente e a deterioração clínica inexplicável são indicativos de alerta, exigindo uma investigação exaustiva.

A capacidade dos fungos Mucorales de invadir e destruir rapidamente os vasos sanguíneos é o mecanismo central que impulsiona a patologia agressiva em todas essas formas clínicas. Essa angioinvasão resulta em trombose vascular, isquemia e, crucialmente, necrose tecidual, explicando a presença de lesões escuras ou pretas (escaras) e a dor intensa. A gravidade da doença é amplificada pela ausência de uma resposta imune eficaz do hospedeiro, permitindo o crescimento fúngico descontrolado e a invasão destrutiva do tecido.

Quais são os sintomas específicos da zigomicose rinocerebral?

A zigomicose rinocerebral, a apresentação mais comum da doença, inicia-se nos seios paranasais e, sem intervenção rápida, avança implacavelmente para a órbita e o cérebro, causando uma série de sintomas devastadores. Os primeiros sinais podem ser sutis, mas progridem rapidamente, exigindo uma vigilância extrema em pacientes de risco. Uma das queixas iniciais comuns é a dor facial unilateral, que pode ser intensa e localizada sobre os seios paranasais afetados, muitas vezes irradiando para a área ao redor dos olhos.

Pacientes frequentemente relatam a presença de uma secreção nasal purulenta ou sanguinolenta, que pode se apresentar com uma coloração escura ou preta, um sinal alarmante de necrose tecidual. A obstrução nasal é outro sintoma prevalente, muitas vezes unilateral, acompanhada de congestão e perda do olfato. A inspeção da cavidade nasal pode revelar a presença de uma escara negra no corneto médio ou no palato, um achado patognomônico de necrose tecidual induzida pela angioinvasão fúngica, que exige intervenção imediata.

A medida que a infecção progride para a órbita, os sintomas oculares tornam-se proeminentes. A proptose (exoftalmia), ou seja, a protrusão do globo ocular, é um sinal clássico, juntamente com edema periorbital e eritema (vermelhidão) ao redor do olho afetado. A invasão dos nervos cranianos pode levar a oftalmoplegia, resultando em visão dupla (diplopia) e restrição do movimento ocular. A perda de visão, que pode ser súbita e irreversível, é uma complicação grave da invasão do nervo óptico ou da artéria oftálmica.

A progressão para o cérebro, uma vez estabelecida, é frequentemente fatal. Os sintomas neurológicos incluem cefaleia severa, convulsões, hemiparesia (fraqueza de um lado do corpo), afasia (dificuldade de fala) e alterações do estado mental, que podem variar de letargia a coma. A invasão direta do parênquima cerebral, a formação de abscessos cerebrais ou trombose de vasos cerebrais importantes contribuem para a morbidade neurológica significativa e o desfecho desfavorável.

Sinais sistêmicos como febre e mal-estar geral são comuns, mas podem ser mascarados pela doença subjacente que predispõe o paciente à zigomicose, como a cetoacidose diabética. A dor de cabeça persistente, que não responde aos analgésicos comuns, em um paciente com diabetes descompensado ou imunocomprometido, deve levantar uma forte suspeita de zigomicose, exigindo uma investigação diagnóstica urgente e aprofundada.

A rápida deterioração clínica é uma característica marcante da zigomicose rinocerebral. A infecção pode se espalhar do seio paranasal para a órbita em questão de dias e para o cérebro pouco depois, tornando o tempo de diagnóstico crítico. A detecção precoce de quaisquer desses sintomas em pacientes de alto risco é fundamental para iniciar o tratamento antes que a doença se torne irreversivelmente disseminada e intratável. A colaboração entre otorrinolaringologistas, oftalmologistas e neurologistas é vital no manejo.

A presença de fatores de risco, como diabetes mellitus descompensado ou neutropenia profunda, na coexistência com esses sintomas rinocerebrais, deve ser um sinal de alarme imediato para qualquer profissional de saúde. A visualização direta de tecido necrótico escuro ou a sensação de anestesia facial podem ser pistas importantes para a suspeita clínica. A investigação por meio de exames de imagem como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, juntamente com biópsia e cultura de tecidos, é indispensável para a confirmação diagnóstica. A lista de sintomas é diversificada e progressiva, exigindo reconhecimento rápido para intervenção.

• Dor facial unilateral e edema (inchaço) periorbital.
• Secreção nasal escura, sanguinolenta ou com crostas negras.
• Obstrução nasal unilateral e congestão.
• Febre e cefaleia persistente, não responsiva a analgésicos.
• Proptose (olho protruído) e oftalmoplegia (dificuldade de movimento ocular).
• Perda de visão (cegueira) no olho afetado, que pode ser súbita.
• Alterações neurológicas: déficits focais, convulsões, mudanças de estado mental.
• Presença de escara negra no palato ou na face.

Como identificar a zigomicose pulmonar?

A zigomicose pulmonar é uma forma grave da doença que se manifesta mais frequentemente em pacientes com neutropenia prolongada, como aqueles submetidos a quimioterapia para malignidades hematológicas ou transplante de medula óssea. Os sintomas são, de início, inespecíficos, tornando o diagnóstico desafiador e frequentemente tardio. Pacientes podem apresentar febre persistente que não responde a antibióticos de amplo espectro, acompanhada de tosse, dor torácica pleurítica e dispneia progressiva, sintomas que se sobrepõem a muitas outras infecções pulmonares.

A progressão rápida da doença pulmonar é uma característica definidora. A dispneia pode evoluir para insuficiência respiratória aguda em poucos dias ou semanas, exigindo suporte ventilatório. A hemoptise (tosse com sangue) pode ocorrer devido à invasão fúngica dos vasos pulmonares, levando à necrose e hemorragia. A gravidade dos sintomas geralmente é desproporcional ao tempo de evolução da doença, indicando uma patologia agressiva e de rápida deterioração.

As imagens radiológicas desempenham um papel crucial na identificação da zigomicose pulmonar, embora os achados também não sejam patognomônicos. A tomografia computadorizada de tórax (TC) pode revelar nódulos pulmonares, massas, consolidações ou infiltrados, muitas vezes com características incomuns, como o “sinal do halo reverso” (também conhecido como “sinal do halo invertido” ou “sinal do alvo”), que consiste em uma área central de atenuação baixa circundada por um anel de consolidação. Embora não exclusivo da zigomicose, este sinal é altamente sugestivo em pacientes de risco.

A presença de cavitação dentro das lesões pulmonares é outro achado radiológico comum, refletindo a necrose isquêmica causada pela invasão vascular pelos fungos. Múltiplos nódulos ou consolidações que se expandem rapidamente, ou que desenvolvem cavidades, devem levantar uma forte suspeita de zigomicose, especialmente em um contexto de imunossupressão severa. A deterioração clínica apesar da terapia empírica para outras infecções é outro indicador importante.

A diferenciação da zigomicose pulmonar de outras infecções fúngicas invasivas, como a aspergilose invasiva, é clinicamente desafiadora, mas crucial, dado que os tratamentos são distintos. A biópsia de tecido pulmonar, seja por broncoscopia com biópsia transbrônquica ou cirurgia torácica, é frequentemente necessária para confirmação diagnóstica definitiva. A identificação das hifas características (largas, asseptadas ou pauciseptadas, com ramificações irregulares) na histopatologia é essencial.

A cultura de amostras respiratórias (escarro, lavado broncoalveolar) pode ser útil, mas o rendimento é frequentemente baixo, e a identificação do fungo em cultura pode levar tempo, atrasando o início do tratamento. A urgência do diagnóstico e do tratamento não permite atrasos prolongados. A detecção precoce e a agressão terapêutica, que inclui terapia antifúngica sistêmica e, se viável, ressecção cirúrgica do tecido pulmonar afetado, são fundamentais para melhorar o prognóstico, que de outra forma é sombrio.

A monitorização contínua dos pacientes com alto risco de zigomicose pulmonar, incluindo a avaliação de febre persistente e novos achados radiológicos, é uma prática vital em unidades de transplante e oncologia. A integração de dados clínicos, radiológicos e, sempre que possível, histopatológicos e micológicos, permite uma tomada de decisão rápida e informada, crucial para mitigar o impacto devastador desta infecção fúngica agressiva no pulmão.

De que forma a zigomicose cutânea se apresenta?

A zigomicose cutânea é uma manifestação da doença que pode ocorrer de duas formas principais: primária, pela inoculação direta dos esporos fúngicos na pele, ou secundária, por disseminação hematogênica de um foco infeccioso interno. A apresentação primária é frequentemente associada a traumatismos cutâneos, queimaduras, procedimentos cirúrgicos, injeções ou até mesmo picadas de insetos, permitindo que os esporos ambientais invadam diretamente os tecidos. As lesões geralmente começam como uma área de edema e eritema (vermelhidão), que rapidamente se torna dolorosa e endurecida.

A progressão da lesão é tipicamente rápida, evoluindo para uma pápula, nódulo ou placa que se expande. Uma característica marcante da zigomicose cutânea é a formação de úlceras necróticas com uma escara preta ou arroxeada no centro, resultado da trombose vascular e necrose isquêmica induzidas pelos fungos. Essa escarificação escura, semelhante à encontrada na forma rinocerebral, é um sinal de alerta crucial para a presença de infecção fúngica invasiva, especialmente em contextos de imunossupressão.

Em pacientes imunocompetentes, a zigomicose cutânea primária pode ser mais localizada e ter um prognóstico relativamente melhor se tratada precocemente e agressivamente. No entanto, mesmo nesses casos, a extensão da doença pode ser significativa, exigindo desbridamento cirúrgico extensivo para remover o tecido infectado. A dor intensa e o edema significativo ao redor da lesão são queixas comuns, refletindo a natureza invasiva da infecção.

A forma secundária da zigomicose cutânea ocorre quando os fungos se disseminam a partir de um foco pulmonar, rinocerebral ou gastrointestinal para a pele, através da corrente sanguínea. Nesses casos, as lesões cutâneas podem ser múltiplas e se manifestar como nódulos subcutâneos, abscessos, celulite ou úlceras. A presença de lesões cutâneas em um paciente com zigomicose sistêmica preexistente ou fatores de risco para disseminação é um sinal de mau prognóstico, indicando uma doença amplamente disseminada e de difícil controle.

As lesões cutâneas podem mimetizar outras condições dermatológicas, como celulite bacteriana, fasceíte necrosante ou gangrena, tornando o diagnóstico diferencial um desafio. A rápida progressão, a presença de necrose e a falha em responder aos antibióticos convencionais são pistas importantes para a suspeita de zigomicose. A biópsia de pele da margem da lesão é crucial para a confirmação diagnóstica, permitindo a visualização histopatológica das hifas fúngicas características e, se possível, a cultura do fungo.

Apesar de ser visualmente acessível, o diagnóstico da zigomicose cutânea pode ser atrasado devido à sua raridade e à semelhança com outras condições. A velocidade do diagnóstico é fundamental, pois, assim como em outras formas de zigomicose, o tratamento eficaz exige a combinação de terapia antifúngica sistêmica e ressecção cirúrgica agressiva do tecido necrótico. A extensão do desbridamento é vital para remover o tecido invadido e melhorar a penetração do medicamento.

A vigilância para lesões cutâneas em pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com histórico de trauma ou diabetes descompensado, é de extrema importância. A educação de pacientes e profissionais de saúde sobre os sinais de alerta precoce e a necessidade de intervenção imediata pode significativamente impactar o prognóstico da zigomicose cutânea, prevenindo a disseminação e as complicações sistêmicas que podem ocorrer se a infecção permanecer sem controle.

Quais os sinais da zigomicose gastrointestinal?

A zigomicose gastrointestinal é uma forma rara, mas extremamente agressiva e de alta mortalidade da doença, predominantemente observada em pacientes com imunossupressão severa, desnutrição grave ou acidose metabólica, como a cetoacidose diabética em casos atípicos. Em neonatos prematuros, esta manifestação é particularmente devastadora. Os sintomas são, infelizmente, inespecíficos e variados, dependendo da porção do trato gastrointestinal afetada, o que dificulta enormemente o diagnóstico precoce.

O estômago e o intestino grosso (cólon) são os locais mais comumente envolvidos, mas qualquer segmento do esôfago ao reto pode ser afetado. Pacientes podem apresentar dor abdominal difusa ou localizada, que pode ser severa e progressiva. Náuseas, vômitos e perda de apetite são queixas comuns, mas geralmente são atribuídas a outras condições gastrointestinais mais prevalentes. A febre pode estar presente, mas, como em outras formas, pode ser mascarada pela doença subjacente.

A hemorragia gastrointestinal é um sinal alarmante e pode variar de sangramento oculto a hemorragia maciça, manifestando-se como hematêmese (vômito com sangue), melena (fezes escuras e pegajosas) ou hematoquezia (sangue vivo nas fezes). Este sangramento é resultado direto da angioinvasão fúngica, que compromete a integridade dos vasos sanguíneos da parede intestinal, levando à isquemia e necrose, um processo patológico central na zigomicose.

A perfuração intestinal é uma complicação catastrófica da zigomicose gastrointestinal, resultando em peritonite e sepse, com um prognóstico extremamente sombrio. Os sinais de perfuração incluem dor abdominal súbita e intensa, rigidez abdominal e distensão. A presença de pneumoperitônio (ar na cavidade abdominal) em exames de imagem confirma a perfuração. A rápida deterioração clínica e a falha em responder à terapia convencional devem levantar a suspeita.

A endoscopia digestiva alta ou a colonoscopia podem revelar achados característicos, como múltiplas úlceras profundas, áreas de necrose com coloração escura ou preta, e friabilidade da mucosa. A biópsia das lesões durante o exame endoscópico é essencial para o diagnóstico, permitindo a visualização das hifas fúngicas largas e asseptadas na histopatologia. A cultura de tecidos também pode ser realizada, mas o sucesso do isolamento pode ser variável.

A diagnóstico diferencial da zigomicose gastrointestinal inclui outras causas de colite isquêmica, infecções bacterianas ou virais graves, doença inflamatória intestinal e tumores. A rápida progressão dos sintomas e a presença de fatores de risco para zigomicose são pistas cruciais. A intervenção cirúrgica, para remover o tecido necrótico e reparar perfurações, é frequentemente necessária e deve ser combinada com terapia antifúngica sistêmica agressiva para ter qualquer chance de sucesso. A cirurgia é um pilar no tratamento.

Devido à raridade da condição e à inespecificidade dos sintomas, a zigomicose gastrointestinal é frequentemente diagnosticada post-mortem ou em estágios avançados, o que contribui para sua elevadíssima taxa de mortalidade. A suspeita clínica deve ser alta em qualquer paciente imunocomprometido ou com fatores de risco que desenvolva sintomas gastrointestinais inexplicáveis e graves, incentivando uma investigação invasiva precoce para estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento oportuno.

A zigomicose disseminada: o que a caracteriza?

A zigomicose disseminada representa a forma mais grave e letal da doença, ocorrendo quando a infecção primária, geralmente pulmonar ou rinocerebral, se espalha para dois ou mais locais não contíguos através da corrente sanguínea. Esta manifestação é quase que exclusivamente observada em pacientes com imunossupressão profunda e prolongada, como aqueles com neutropenia severa, receptores de transplante de medula óssea ou órgãos sólidos, ou indivíduos em uso de doses elevadas de corticosteroides.

Os locais mais comumente afetados pela disseminação incluem o sistema nervoso central (cérebro), a pele, os rins, o coração, o baço e o fígado. A presença de lesões múltiplas em órgãos distantes do sítio primário é a principal característica que define a forma disseminada. Os sintomas são extremamente variados e dependem dos órgãos específicos envolvidos, tornando o quadro clínico complexo e polimórfico, e o diagnóstico, um desafio ainda maior.

No cérebro, a disseminação pode levar à formação de abscessos múltiplos, meningoencefalite fúngica, trombose de seios cavernosos ou cerebrais, resultando em sintomas neurológicos como convulsões, déficits focais, alterações do estado mental e coma. Na pele, podem surgir múltiplos nódulos subcutâneos, úlceras necróticas ou celulite, que podem ser os primeiros sinais visíveis da disseminação sistêmica, alertando para uma doença subjacente mais ampla.

O envolvimento renal pode causar insuficiência renal aguda e hematúria, enquanto a invasão cardíaca pode levar a endocardite, pericardite ou abscessos miocárdicos, com consequências hemodinâmicas graves. O envolvimento de órgãos como o baço e o fígado pode ser mais assintomático inicialmente, mas contribuirá para a deterioração sistêmica progressiva, com sinais de sepse fúngica e falência de múltiplos órgãos.

A febre persistente, que não responde a antibióticos ou antifúngicos de amplo espectro, é um achado quase universal na zigomicose disseminada e deve ser um sinal de alarme imediato em pacientes imunocomprometidos. A rápida deterioração clínica, acompanhada de disfunção de múltiplos órgãos, é o curso típico desta forma de infecção, sublinhando a sua natureza fulminante e a necessidade de intervenção terapêutica urgente.

O diagnóstico da zigomicose disseminada exige uma investigação exaustiva, incluindo exames de imagem de múltiplos locais (TC de tórax, abdome, pelve, ressonância magnética do cérebro), e biópsias de lesões suspeitas em diferentes órgãos, sempre que clinicamente viável. A identificação histopatológica das hifas fúngicas características é o padrão ouro, complementada por culturas e, em alguns centros, por métodos moleculares para identificação de espécies. A carga fúngica sistêmica é geralmente muito alta nesta forma.

A mortalidade da zigomicose disseminada é extremamente alta, aproximando-se de 90% em alguns relatos, mesmo com a terapia mais agressiva. O tratamento combina altas doses de anfotericina B lipídica, desbridamento cirúrgico de todas as lesões acessíveis e a reversão da imunossupressão subjacente, sempre que possível. A colaboração multidisciplinar é absolutamente crítica para o manejo, visando uma resposta terapêutica rápida contra esta infecção devastadora.

Quem está mais suscetível a desenvolver zigomicose?

A zigomicose é fundamentalmente uma infecção oportunista, o que significa que atinge desproporcionalmente indivíduos cujo sistema imunológico está comprometido ou desequilibrado. A suscetibilidade não é uniforme; ela é determinada por uma combinação de fatores de risco subjacentes que criam um ambiente propício para a germinação dos esporos e a invasão tecidual pelos fungos Mucorales. A principal categoria de risco envolve pacientes com neutropenia prolongada e profunda, uma condição comum em indivíduos submetidos a quimioterapia intensiva para leucemias agudas ou após transplante de medula óssea.

A diabetes mellitus descompensada, em particular com cetoacidose diabética (CAD), é o fator de risco mais comum e amplamente reconhecido para a zigomicose, especialmente a forma rinocerebral. A acidose e a hiperglicemia nesse estado criam um ambiente ideal para o crescimento de fungos como Rhizopus, que possuem sistemas enzimáticos capazes de utilizar o ferro livre disponível no soro desses pacientes. A disfunção fagocitária e a menor capacidade de os neutrófilos controlarem a proliferação fúngica contribuem para essa vulnerabilidade acentuada.

Pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos (como rins, coração, fígado) também apresentam um risco elevado, principalmente devido à terapia imunossupressora contínua necessária para prevenir a rejeição do enxerto. O uso de corticosteroides em altas doses, que suprimem a função imune, é um fator de risco independente, comum em diversas condições inflamatórias e autoimunes. A imunodeficiência adquirida, seja por doenças ou medicamentos, é um portal de entrada para o fungo.

A sobrecarga de ferro no organismo, seja por transfusões múltiplas (como na talassemia ou síndrome mielodisplásica) ou por deficiência de desferroxamina (um agente quelante de ferro que também pode atuar como sideróforo fúngico), aumenta a suscetibilidade. O ferro é um cofator essencial para o crescimento de muitos fungos, incluindo os Mucorales, e seu excesso no soro ou nos tecidos pode promover a proliferação fúngica, facilitando a progressão da doença.

Outras condições de risco incluem trauma grave, como queimaduras extensas ou feridas penetrantes, que fornecem uma via direta para a inoculação dos esporos fúngicos na pele ou tecidos profundos. A insuficiência renal crônica, especialmente em pacientes em diálise, e o uso de drogas intravenosas também foram associados a um risco aumentado de zigomicose, embora sejam fatores menos comuns do que os já mencionados. A coinfecção com vírus ou outras bactérias também pode ser um fator complicador.

A desnutrição severa e a prematuridade em neonatos representam fatores de risco importantes para a zigomicose gastrointestinal, refletindo a imaturidade ou o comprometimento do sistema imunológico. A cirurgia abdominal recente ou a presença de corpos estranhos (como cateteres) também podem criar um ambiente favorável para o desenvolvimento da infecção, embora sejam considerados fatores de risco mais localizados para as formas específicas da doença.

Compreender os fatores de risco específicos de cada paciente é fundamental para o diagnóstico precoce e a implementação de medidas preventivas adequadas. A educação de pacientes e médicos sobre esses fatores, juntamente com a vigilância ativa para os sintomas em populações de alto risco, pode ser a chave para identificar a zigomicose em seus estágios iniciais, quando o tratamento tem uma chance maior de sucesso. A gestão agressiva das condições subjacentes também é crucial. A seguir, uma lista dos grupos de pacientes mais suscetíveis, ressaltando a importância do rastreamento ativo e da vigilância clínica para o diagnóstico precoce.

• Pacientes com Diabetes Mellitus descompensada (especialmente cetoacidose diabética).
• Indivíduos com neutropenia prolongada (malignidades hematológicas, quimioterapia intensiva).
• Receptores de transplante de órgãos sólidos e transplante de células-tronco hematopoiéticas.
• Pacientes em uso de altas doses de corticosteroides ou outros imunossupressores.
• Indivíduos com sobrecarga de ferro (hemocromatose, múltiplas transfusões).
• Vítimas de trauma grave, queimaduras extensas ou feridas contaminadas.
• Pacientes com insuficiência renal crônica em diálise.
• Neonatos prematuros e pacientes com desnutrição severa.

Como o sistema imunológico influencia a infecção?

O sistema imunológico desempenha um papel central na determinação da suscetibilidade à zigomicose e na modulação do curso da infecção. Em indivíduos imunocompetentes, os mecanismos de defesa inatos e adaptativos são altamente eficazes na eliminação dos esporos de Mucorales inalados ou inoculados, prevenindo o estabelecimento da doença. A primeira linha de defesa contra esses fungos, que são ubíquos no ambiente, envolve as barreiras físicas e celulares da mucosa respiratória e cutânea, bem como a imunidade inata.

Os macrófagos alveolares e os neutrófilos são as células imunes mais importantes na defesa contra os Mucorales. Essas células são capazes de fagocitar os esporos e, através de mecanismos como a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e nitrogênio (ERNS), destruí-los. A capacidade oxidativa dos neutrófilos é particularmente crítica para o controle da proliferação fúngica. A presença de deficiência de neutrófilos (neutropenia) ou disfunção neutrofílica é, portanto, um dos fatores de risco mais potentes para o desenvolvimento da zigomicose.

Em pacientes com cetoacidose diabética, a acidez do ambiente tecidual e a hiperglicemia comprometem a função fagocitária dos neutrófilos e macrófagos. Além disso, a capacidade de Rhizopus oryzae de crescer em condições de alta glicose e acidez, utilizando o ferro livre disponível (que está aumentado na cetoacidose), sobrepuja as defesas imunes residuais. Este é um exemplo vívido de como uma condição metabólica subjacente pode desarmar o sistema imunológico e favorecer o patógeno.

A imunossupressão iatrogênica, como o uso prolongado de corticosteroides ou imunossupressores em transplantes, também enfraquece a resposta imune. Os corticosteroides, por exemplo, reduzem a quimiotaxia e a função fagocitária dos neutrófilos, além de suprimir a produção de citocinas pró-inflamatórias, essenciais para uma resposta imune eficaz. A linfopenia e a disfunção de células T também podem contribuir, embora a imunidade mediada por células seja menos diretamente implicada do que a imunidade inata.

A disfunção das células fagocíticas é central na patogênese da zigomicose. Quando os neutrófilos e macrófagos falham em conter a germinação dos esporos, as hifas fúngicas se formam e começam a invadir os vasos sanguíneos. Essa invasão vascular é a chave para a virulência dos Mucorales, permitindo-lhes causar trombose, isquemia e necrose tecidual extensiva. A incapacidade do sistema imune de conter essa invasão angiocêntrica é a razão fundamental para a rápida progressão e severidade da doença.

A resposta inflamatória, quando desregulada, também pode ter um papel. Embora uma resposta imune robusta seja necessária para combater o fungo, uma inflamação excessiva pode contribuir para o dano tecidual. A compreensão dos receptores de reconhecimento de padrões (PRRs) nas células imunes que detectam os Mucorales, como os receptores tipo Toll (TLRs), é uma área ativa de pesquisa. A ativação desses PRRs leva à produção de citocinas que coordenam a resposta antimicrobiana, mas em pacientes imunocomprometidos, essa via pode estar deficiente.

A restauração da função imunológica é, portanto, um componente crítico do tratamento da zigomicose, sempre que possível. Isso pode envolver a reversão da neutropenia, o controle rigoroso da glicemia em diabéticos e a redução ou retirada de imunossupressores. Embora a terapia antifúngica direta seja essencial, o fortalecimento das defesas do hospedeiro é um pilar para o sucesso, permitindo que o próprio corpo do paciente participe ativamente na eliminação da infecção e na recuperação tecidual.

Quais condições preexistentes aumentam o risco?

A zigomicose, uma infecção fúngica oportunista, tem uma forte predileção por indivíduos com certas condições médicas preexistentes que comprometem a integridade ou a função do sistema imunológico. A presença dessas comorbidades é um fator determinante para a suscetibilidade e o curso da doença. A diabetes mellitus descompensada, especialmente em estado de cetoacidose, é amplamente reconhecida como o fator de risco mais comum e significativo, explicando uma grande proporção dos casos de zigomicose rinocerebral e, ocasionalmente, outras formas.

Pacientes com malignidades hematológicas, como leucemia aguda ou síndrome mielodisplásica, e aqueles submetidos a quimioterapia mieloablativa, são altamente vulneráveis devido à neutropenia prolongada e profunda. A ausência ou disfunção dos neutrófilos, que são a primeira linha de defesa contra os fungos Mucorales, permite a rápida germinação dos esporos e a invasão tecidual. O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) também confere um risco substancial, principalmente durante o período de aplasia medular e enxerto contra hospedeiro.

O transplante de órgãos sólidos (TOS) é outro cenário de alto risco, onde a imunossupressão contínua, necessária para prevenir a rejeição do enxerto, torna os receptores suscetíveis. Drogas como ciclosporina, tacrolimus e corticosteroides de alta dose suprimem a imunidade celular e a função dos fagócitos, criando uma janela de vulnerabilidade para infecções fúngicas invasivas. A terapia com corticosteroides, em doses farmacológicas para qualquer condição, é um fator de risco independente e potente.

A sobrecarga de ferro (hemocromatose, múltiplas transfusões de sangue, deficiência de desferroxamina) é um fator de risco emergente e importante. Fungos como Rhizopus têm a capacidade de utilizar o ferro livre disponível no corpo para seu crescimento e virulência. Em pacientes com excesso de ferro, especialmente quando quelantes de ferro específicos são utilizados (como a desferroxamina, que paradoxalmente pode atuar como sideróforo para alguns fungos), a proliferação fúngica é acelerada.

Outras condições menos comuns, mas importantes, incluem a AIDS em estágio avançado (embora a zigomicose seja menos comum que outras infecções fúngicas invasivas nessa população), cirurgias abdominais recentes, uso de drogas intravenosas e desnutrição grave. A identificação desses fatores de risco é um passo crucial para o diagnóstico precoce da zigomicose, permitindo que os médicos mantenham um alto índice de suspeita e iniciem a investigação e o tratamento em tempo hábil.

A tabela a seguir resume os principais fatores de risco, destacando a complexidade da interação entre o hospedeiro e o patógeno. A presença de múltiplos fatores de risco em um único paciente agrava significativamente a vulnerabilidade. A modificação de fatores de risco, como o controle rigoroso da glicemia em diabéticos ou a reversão da neutropenia quando possível, é um componente integral da estratégia de manejo para melhorar o prognóstico e prevenir a doença.

Como é realizado o diagnóstico da zigomicose?

O diagnóstico precoce da zigomicose é um dos maiores desafios clínicos e um fator determinante para o prognóstico do paciente, dada a natureza agressiva e rapidamente progressiva da infecção. A inespecificidade dos sintomas nas fases iniciais e a sobreposição com outras infecções oportunistas exigem um alto índice de suspeita, especialmente em pacientes com fatores de risco conhecidos. A abordagem diagnóstica é geralmente multifacetada, combinando evidências clínicas, achados radiológicos e, crucialmente, a confirmação microbiológica ou histopatológica.

A suspeita clínica é o ponto de partida. Em pacientes imunocomprometidos com sintomas sugestivos, como febre persistente, dor facial, proptose, lesões cutâneas necróticas ou infiltrados pulmonares que não respondem à terapia antimicrobiana convencional, a zigomicose deve ser considerada. A presença de cetoacidose diabética ou neutropenia profunda eleva ainda mais essa suspeita, direcionando a investigação para a confirmação diagnóstica urgente.

Os exames de imagem são indispensáveis para avaliar a extensão da doença e guiar a coleta de amostras. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são as modalidades mais utilizadas. Na zigomicose rinocerebral, a TC de seios paranasais e a RM de crânio podem revelar opacificação sinusal, erosão óssea, invasão orbitária e cerebral. No pulmão, a TC de tórax pode mostrar nódulos, massas, consolidações ou o sinal do halo reverso, um achado sugestivo, embora não exclusivo.

A confirmação laboratorial é o pilar do diagnóstico definitivo. Isso geralmente envolve a coleta de amostras de tecido do local da infecção, como biópsias de seio, palato, pele, pulmão ou trato gastrointestinal. A histopatologia dessas amostras é essencial, buscando a visualização direta das hifas fúngicas características: largas (6-15 µm), hialinas, asseptadas ou pauciseptadas, com ramificações irregulares em ângulos de 90 graus. A coloração de Gomori metenamina prata (GMS) ou ácido periódico de Schiff (PAS) auxilia na visualização.

A cultura micológica das amostras de tecido ou de fluidos estéreis (como líquido cefalorraquidiano, em casos de neurozigomicose) pode isolar o fungo, permitindo a identificação da espécie. No entanto, as culturas podem ser negativas em até 50% dos casos, mesmo na presença de infecção, devido à viabilidade limitada do fungo no tecido necrótico ou à dificuldade de recuperação. O crescimento rápido dos Mucorales em meio de cultura rotineiros em laboratório (muitas vezes em 24-48 horas) é uma pista útil quando positivo, mas a negatividade não exclui o diagnóstico.

Métodos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), estão emergindo como ferramentas diagnósticas complementares, oferecendo maior sensibilidade e especificidade, e um tempo de resposta mais rápido do que a cultura. A PCR pode ser realizada em amostras de tecido, sangue ou lavado broncoalveolar, permitindo a detecção do DNA fúngico. Embora ainda não sejam amplamente padronizados ou disponíveis em todos os laboratórios, representam um avanço promissor no diagnóstico precoce.

A lista abaixo destaca os principais métodos de diagnóstico. A integração de todas essas informações, num contexto clínico de urgência, é fundamental para o sucesso do diagnóstico e do tratamento. A colaboração entre clínicos, radiologistas, patologistas e microbiologistas é essencial para garantir um processo diagnóstico eficiente e preciso contra esta infecção fúngica desafiadora.

• Suspeita Clínica: Avaliação de sintomas e fatores de risco.
• Exames de Imagem: TC e RM para avaliar extensão e localizar lesões.
• Histopatologia: Visualização direta de hifas em biópsias teciduais.
• Cultura Micológica: Isolamento e identificação do fungo (quando possível).
• Métodos Moleculares: PCR para detecção de DNA fúngico (em desenvolvimento).
• Avaliação Endoscópica: Para lesões rinocerebrais e gastrointestinais.

Quais exames laboratoriais são cruciais para o diagnóstico?

Os exames laboratoriais desempenham um papel vital na confirmação do diagnóstico de zigomicose, complementando a avaliação clínica e os achados radiológicos. Dentre as diversas abordagens disponíveis, a histopatologia é, sem dúvida, a mais crucial, fornecendo a evidência direta da presença do fungo no tecido. A amostra para histopatologia é obtida através de biópsia do tecido infectado, que pode ser realizada por diferentes vias, dependendo do local da lesão (por exemplo, biópsia endoscópica, biópsia cirúrgica, biópsia por agulha guiada por imagem). O material coletado é então processado e corado para exame microscópico.

Sob o microscópio, o patologista busca as hifas fúngicas características dos Mucorales: estruturas largas (geralmente entre 6 a 15 micrômetros de diâmetro), com paredes paralelas ou ligeiramente irregulares, poucas ou nenhuma septação (asseptadas ou pauciseptadas) e ramificações em ângulos retos ou oblíquamente (aproximadamente 90 graus). Essas características distinguem os Mucorales de outros fungos filamentares como o Aspergillus, cujas hifas são mais estreitas, septadas e ramificam em ângulos agudos (45 graus). Essa distinção morfológica é crucial para o diagnóstico diferencial.

A cultura micológica de amostras de tecido é outro exame laboratorial importante, embora com limitações. A cultura positiva pode confirmar a presença de um fungo Mucorales e permitir a identificação da espécie, o que pode ser útil para estudos epidemiológicos e para monitorar possíveis resistências, embora a resistência aos antifúngicos seja menos comum em Mucorales do que em outros fungos. No entanto, a taxa de cultura positiva é variável e pode ser tão baixa quanto 50%, especialmente se o tecido estiver muito necrótico ou se a coleta não for ideal. O crescimento rápido em meios de cultura rotineiros em laboratório (muitas vezes em 24-48 horas) é uma pista, mas a negatividade não exclui a zigomicose.

Os métodos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), estão ganhando destaque por sua sensibilidade e especificidade. A PCR pode detectar o DNA fúngico diretamente em amostras de tecido, sangue, plasma, soro ou lavado broncoalveolar, oferecendo um resultado mais rápido que a cultura. Várias regiões do genoma fúngico, como o espaçador interno transcrito (ITS) ou o gene da subunidade maior do rRNA, são alvos comuns para amplificação. A PCR tem o potencial de auxiliar no diagnóstico precoce, especialmente em casos onde a biópsia é difícil ou a cultura é negativa, e para diferenciar a zigomicose de outras infecções fúngicas.

Embora não sejam diagnósticos específicos para zigomicose, outros exames laboratoriais gerais são importantes para avaliar o estado do paciente e a presença de fatores de risco. Isso inclui a monitorização dos níveis de glicose no sangue (em diabéticos), a contagem de neutrófilos (em pacientes oncológicos), marcadores inflamatórios como a proteína C reativa (PCR) e a procalcitonina, e a avaliação da função renal e hepática, que são relevantes para a escolha e monitoramento da terapia antifúngica.

A detecção de biomarcadores fúngicos séricos, como o 1,3-beta-D-glucano, que é útil para o diagnóstico de outras micoses invasivas (como aspergilose e candidíase), é geralmente negativa ou de baixa sensibilidade na zigomicose. Isso ocorre porque a parede celular dos Mucorales contém menos beta-D-glucano em comparação com Aspergillus ou Candida. Portanto, um resultado negativo para beta-D-glucano não exclui a zigomicose e, de fato, pode ser um fator que auxilia na diferenciação de outras infecções fúngicas, elevando a suspeita de Mucorales em um contexto clínico apropriado.

A tabela abaixo resume os principais exames laboratoriais e seu papel no diagnóstico. A integração dos achados de todos esses exames, juntamente com a apresentação clínica, é crucial para estabelecer um diagnóstico preciso e rápido. A celeridade na obtenção desses resultados é vital para o início do tratamento, que é essencial para o prognóstico do paciente em face dessa infecção grave.

A biópsia tecidual: por que é tão importante?

A biópsia tecidual é, sem dúvida, o procedimento diagnóstico mais importante e frequentemente o padrão ouro para a confirmação da zigomicose. Sua importância deriva da capacidade de fornecer evidências diretas e irrefutáveis da invasão fúngica nos tecidos do hospedeiro, uma característica patognomônica da doença. Em contraste com a cultura micológica, que pode ser negativa mesmo na presença de infecção, a biópsia oferece uma visão microscópica direta do patógeno no seu local de ação, revelando a extensão do dano tecidual causado.

A principal razão para a sua centralidade é a identificação das hifas fúngicas características dos Mucorales. Sob colorações especiais, como o ácido periódico de Schiff (PAS) e a Gomori Metenamina Prata (GMS), as hifas aparecem como estruturas largas, de paredes finas, com poucas ou nenhuma septação e com ramificações irregulares em ângulos de aproximadamente 90 graus. Essas características são distintas de outros fungos filamentosos patogênicos, como as hifas de Aspergillus, que são mais estreitas, septadas e ramificam em ângulos agudos (45 graus). Essa distinção morfológica é crucial para o diagnóstico diferencial.

Além da identificação morfológica do fungo, a biópsia permite a avaliação da relação do fungo com o tecido hospedeiro. Ela revela a presença da angioinvasão, ou seja, a invasão das paredes dos vasos sanguíneos pelas hifas, levando à trombose vascular, isquemia e necrose tecidual. Esses achados histopatológicos de angioinvasão e necrose são altamente sugestivos de zigomicose e explicam a natureza destrutiva e agressiva da doença. A extensão da necrose e inflamação também pode ser avaliada, fornecendo informações sobre a gravidade da infecção.

A obtenção da biópsia deve ser realizada com cuidado e precisão. É essencial que a amostra inclua tanto o tecido necrótico quanto o tecido viável adjacente, pois o fungo tende a estar mais ativo na margem da lesão onde o suprimento sanguíneo ainda é presente. Múltiplas biópsias podem ser necessárias para aumentar a probabilidade de encontrar o fungo. A decisão sobre a via da biópsia (por exemplo, endoscópica, cirúrgica, percutânea) depende da localização e acessibilidade da lesão.

Apesar de sua importância, a biópsia apresenta desafios. Em alguns casos, a obtenção de uma amostra adequada pode ser tecnicamente difícil ou clinicamente arriscada, especialmente em pacientes gravemente enfermos ou com lesões em locais de difícil acesso, como o cérebro. A interpretação da histopatologia exige um patologista experiente, familiarizado com as características dos fungos Mucorales. O tempo para obter o resultado da histopatologia pode ser de 24 a 48 horas, o que, embora rápido para um diagnóstico definitivo, ainda é um atraso em uma doença de progressão tão veloz.

A biópsia não apenas confirma o diagnóstico, mas também pode guiar o tratamento, especialmente a extensão do desbridamento cirúrgico. Ao identificar a presença e a profundidade da invasão fúngica, os cirurgiões podem planejar uma ressecção mais completa do tecido infectado, um componente crítico para o sucesso terapêutico. A combinação de biópsia com técnicas moleculares, quando disponíveis, oferece a abordagem diagnóstica mais robusta, acelerando a identificação e permitindo a diferenciação de outros patógenos.

A tabela abaixo resume os aspectos-chave da biópsia tecidual e sua relevância. A importância da biópsia na zigomicose é tal que, sempre que clinicamente viável, ela deve ser realizada o mais rapidamente possível para permitir o início do tratamento antifúngico e cirúrgico adequado, impactando decisivamente na sobrevivência do paciente e minimizando a morbidade associada a esta infecção devastadora.

Quais as abordagens terapêuticas para a zigomicose?

O tratamento da zigomicose é complexo e deve ser iniciado o mais rapidamente possível, idealmente dentro de poucas horas após a suspeita diagnóstica, devido à rápida progressão e alta mortalidade da doença. A abordagem terapêutica é multifacetada, combinando terapia antifúngica sistêmica, desbridamento cirúrgico agressivo e, crucialmente, a reversão ou o manejo dos fatores de risco subjacentes do paciente. A falha em abordar qualquer um desses pilares pode comprometer significativamente o sucesso do tratamento.

A terapia antifúngica é a primeira linha de tratamento farmacológico. A anfotericina B lipídica (ABL) é o agente de escolha, devido à sua eficácia contra a maioria dos Mucorales e ao seu perfil de segurança melhorado em comparação com a anfotericina B convencional. A ABL permite a administração de doses mais altas e prolongadas, essenciais para combater uma infecção tão agressiva, com menos nefrotoxicidade e toxicidade relacionada à infusão. Outros antifúngicos, como posaconazol e isavuconazol, podem ser usados em terapia de resgate ou como terapia de manutenção após a indução com anfotericina B.

O desbridamento cirúrgico é um componente tão vital quanto a terapia antifúngica, e em muitas formas da doença, é o determinante mais importante para o prognóstico. O objetivo da cirurgia é remover o máximo possível de tecido necrosado infectado, que serve como um nicho para o crescimento fúngico e impede a penetração eficaz dos antifúngicos. Na zigomicose rinocerebral, isso pode envolver cirurgias extensas para desbridar seios, órbita e, em alguns casos, até mesmo tecidos cerebrais. Na forma pulmonar, a ressecção lobar ou pneumonectomia pode ser necessária. A avaliação precoce por um cirurgião é fundamental.

A reversão dos fatores de risco subjacentes é um pilar igualmente importante e frequentemente esquecido. Em pacientes com cetoacidose diabética, o controle rigoroso da glicemia e a correção da acidose são essenciais. Em pacientes neutropênicos, a administração de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF) para acelerar a recuperação da neutropenia é vital. A redução ou retirada de imunossupressores, quando possível e clinicamente seguro (como em receptores de transplante), também melhora a resposta imune do hospedeiro contra o fungo.

A terapia adjuvante pode ser considerada em casos selecionados. A oxigenoterapia hiperbárica tem sido proposta como um adjuvante, pois o ambiente rico em oxigênio pode inibir o crescimento de Mucorales e melhorar a oxigenação tecidual, embora as evidências sejam limitadas e sua disponibilidade restrita. A infusão de leucócitos granulocíticos (ILGs) de doadores pode ser uma opção em pacientes com neutropenia persistente e refratária, mas esta é uma medida de último recurso com eficácia variável.

O tratamento deve ser monitorado de perto para avaliar a resposta clínica, a toxicidade dos medicamentos e a resolução dos achados radiológicos. A duração da terapia antifúngica é prolongada, muitas vezes estendendo-se por meses, até a resolução clínica e radiológica da doença e a reversão dos fatores de risco. A avaliação multidisciplinar, envolvendo infectologistas, cirurgiões (otorrinolaringologistas, neurocirurgiões, cirurgiões torácicos, cirurgiões gerais), intensivistas e endocrinologistas, é crucial para otimizar o manejo e o prognóstico do paciente.

A gestão da dor e os cuidados de suporte são igualmente importantes para o bem-estar do paciente durante o tratamento prolongado e agressivo. Isso inclui suporte nutricional, manejo de complicações decorrentes da cirurgia e da doença, e apoio psicológico. A complexidade do tratamento reflete a severidade da zigomicose e a necessidade de uma abordagem altamente especializada e coordenada para ter sucesso contra essa infecção fúngica devastadora. Os pilares do tratamento da zigomicose são complexos e interdependentes, exigindo uma abordagem coordenada.

• Terapia Antifúngica Sistêmica: Uso de agentes potentes como anfotericina B lipídica.
• Desbridamento Cirúrgico Agressivo: Remoção de tecido necrótico infectado.
• Manejo dos Fatores de Risco Subjacentes: Correção de cetoacidose, recuperação da neutropenia.
• Terapia Adjuvante: Consideração de oxigenoterapia hiperbárica ou G-CSF em casos específicos.
• Cuidados de Suporte: Nutrição, manejo da dor, prevenção de complicações.
• Monitorização Contínua: Avaliação da resposta, toxicidade e resolução da doença.

Quais antifúngicos são utilizados no tratamento?

A escolha do agente antifúngico para o tratamento da zigomicose é um aspecto crítico, dada a urgência e a gravidade da doença. Os fungos Mucorales, os agentes etiológicos da zigomicose, possuem um perfil de suscetibilidade distinto que os diferencia de outros patógenos fúngicos comuns, como Candida ou Aspergillus. A anfotericina B, uma droga da classe dos polienos, permanece como a base da terapia para a zigomicose, sendo o medicamento de escolha para a terapia de indução.

A anfotericina B lipídica (ABL), em suas diversas formulações (lipossomal ou complexo lipídico), é preferida em relação à anfotericina B desoxicolato (convencional) devido ao seu melhor perfil de segurança, especialmente no que tange à nefrotoxicidade e às reações relacionadas à infusão. A ABL permite a administração de doses mais elevadas (tipicamente 5-10 mg/kg/dia) e por períodos prolongados, o que é fundamental para alcançar a eficácia necessária contra os Mucorales. Sua capacidade de atingir altas concentrações no tecido fúngico, com menos toxicidade para o hospedeiro, é uma vantagem decisiva.

Os azóis de segunda geração, como o posaconazol e o isavuconazol, são os únicos agentes dessa classe com atividade demonstrada contra a maioria dos Mucorales. O posaconazol, disponível em formulações oral (solução e comprimido de liberação prolongada) e intravenosa, é frequentemente utilizado como terapia de resgate para pacientes intolerantes ou refratários à anfotericina B, ou como terapia de manutenção após a fase de indução com ABL. Sua eficácia é bem estabelecida em estudos retrospectivos e séries de casos. A monitorização dos níveis séricos de posaconazol é recomendada devido à sua farmacocinética variável.

O isavuconazol é um azol mais recente, aprovado para o tratamento da zigomicose, que oferece vantagens como a disponibilidade intravenosa e oral (cápsula) e um perfil de interações medicamentosas e toxicidade geralmente mais favorável que o posaconazol e o voriconazol. Ele tem demonstrado eficácia comparável à anfotericina B em estudos para outras micoses e mostrou-se promissor no tratamento da zigomicose. A sua utilização tem crescido como uma alternativa válida para o tratamento da doença.

É importante notar que outros antifúngicos comumente usados para outras infecções fúngicas invasivas, como o voriconazol (eficaz contra Aspergillus) e as equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina, eficazes contra Candida e Aspergillus), possuem atividade limitada ou nenhuma atividade contra os fungos Mucorales. Portanto, a diferenciação entre zigomicose e outras infecções fúngicas é crucial para a escolha do tratamento adequado, e a terapia empírica com esses agentes em casos suspeitos de zigomicose seria ineficaz.

A duração da terapia antifúngica é prolongada, estendendo-se por semanas a meses, e é determinada pela resposta clínica, resolução dos achados radiológicos e controle dos fatores de risco subjacentes. Em muitos casos, a terapia continua até que haja evidências claras de resolução da infecção, o que pode significar tratamentos de seis meses ou mais. A transição da terapia intravenosa para oral, quando apropriado, pode permitir a continuação do tratamento em regime ambulatorial.

A tabela a seguir detalha os antifúngicos mais relevantes. A combinação de uma terapia antifúngica potente e prolongada com a remoção cirúrgica do tecido infectado e o manejo dos fatores de risco é a estratégia mais eficaz para combater a zigomicose, oferecendo a melhor chance de sobrevivência e recuperação para os pacientes que enfrentam esta infecção desafiadora.

A cirurgia desempenha um papel no manejo da doença?

A cirurgia não é apenas um papel no manejo da zigomicose; ela é um pilar essencial e frequentemente decisivo para o sucesso do tratamento, comparável em importância à terapia antifúngica sistêmica. Dada a natureza agressiva e angioinvasiva dos fungos Mucorales, que causam trombose e necrose tecidual, a remoção do tecido desvitalizado e infectado é absolutamente crucial para o controle da doença. O tecido necrosado atua como um nicho para o crescimento fúngico e impede a penetração adequada dos antifúngicos, tornando a cirurgia indispensável.

Em muitas formas da zigomicose, como a rinocerebral e a cutânea, o desbridamento cirúrgico agressivo é o fator prognóstico mais importante, superando até mesmo a eficácia do tratamento antifúngico isolado. Na zigomicose rinocerebral, a cirurgia pode envolver a desbridação extensa dos seios paranasais, remoção de cornetos necróticos, tecidos orbitários e, em casos de invasão intracraniana, neurocirurgia para remover abscessos ou lesões cerebrais. A urgência da intervenção cirúrgica é tamanha que, muitas vezes, é realizada antes mesmo da confirmação laboratorial definitiva, baseando-se em uma forte suspeita clínica e achados de imagem.

Na zigomicose pulmonar, se a doença estiver localizada e o paciente tiver reserva funcional suficiente, a ressecção cirúrgica do lobo ou de parte do pulmão afetado (lobectomia, pneumonectomia) pode ser curativa e melhorar significativamente o prognóstico. No entanto, muitos pacientes com zigomicose pulmonar são gravemente neutropênicos ou têm condições clínicas que impedem uma cirurgia de grande porte, tornando a decisão cirúrgica mais complexa. A avaliação do risco-benefício é um componente crucial.

A zigomicose cutânea também se beneficia enormemente do desbridamento cirúrgico. A remoção do tecido necrótico e infectado, por vezes exigindo enxertos de pele posteriores, é essencial para o controle local da infecção e para prevenir a disseminação sistêmica. A cirurgia é muitas vezes repetida para garantir que todo o tecido invadido seja removido, com biópsias intraoperatórias para confirmar margens livres de fungos. A restauração da função e a estética são considerações importantes após o controle da infecção.

Para a zigomicose gastrointestinal, a cirurgia é frequentemente uma emergência, sendo necessária para ressecar segmentos de intestino necrosados, reparar perfurações e controlar o sangramento. A alta mortalidade desta forma da doença sublinha a necessidade de intervenção cirúrgica imediata e radical, apesar da fragilidade dos pacientes. A extensão do envolvimento intestinal pode, em alguns casos, inviabilizar a ressecção completa, o que leva a um prognóstico reservado.

O momento da cirurgia é crucial. A intervenção precoce, muitas vezes nas primeiras 24-48 horas após a suspeita diagnóstica, está associada a melhores desfechos. O objetivo é remover o máximo de fungo e tecido inviável para reduzir a carga fúngica e permitir que os antifúngicos ajam sobre o fungo remanescente. A cirurgia também auxilia no diagnóstico, fornecendo amostras de tecido para histopatologia e cultura. A colaboração multidisciplinar entre cirurgiões de diversas especialidades e infectologistas é indispensável para um planejamento eficaz.

A tabela abaixo ilustra o papel da cirurgia nas diferentes apresentações da zigomicose, demonstrando a sua centralidade no manejo. A ausência de desbridamento cirúrgico adequado é uma das principais razões para o fracasso terapêutico na zigomicose, reforçando a ideia de que o tratamento é uma combinação agressiva de várias modalidades, cada uma contribuindo significativamente para o sucesso global contra essa infecção.

Existem complicações associadas ao tratamento?

O tratamento da zigomicose, embora vital para a sobrevivência, é intensivo, prolongado e pode estar associado a uma série de complicações significativas, tanto pela toxicidade dos medicamentos quanto pelos procedimentos cirúrgicos agressivos e pela própria progressão da doença. A toxicidade da anfotericina B lipídica (ABL), embora menor que a da formulação convencional, ainda é uma preocupação. A nefrotoxicidade, manifestada como elevação da creatinina sérica e hipocalemia, é a complicação mais comum, exigindo monitoramento rigoroso da função renal e reposição de eletrólitos.

Outras reações adversas relacionadas à infusão de ABL podem incluir febre, calafrios, náuseas e vômitos, que geralmente podem ser controlados com medicação prévia. A mielossupressão, embora menos comum, pode ocorrer com o uso prolongado de ABL. Os azóis, posaconazol e isavuconazol, também podem causar efeitos adversos, incluindo distúrbios gastrointestinais (náuseas, diarreia), elevações das enzimas hepáticas (hepatotoxicidade), e interações medicamentosas significativas. O posaconazol, por exemplo, é um potente inibidor do CYP3A4, o que exige cautela ao ser coadministrado com outras drogas metabolizadas por essa via, como alguns imunossupressores.

As complicações cirúrgicas são inerentes à natureza extensa e muitas vezes emergencial dos procedimentos. Na zigomicose rinocerebral, a remoção de tecido pode levar a deformidades faciais e orbitárias, perda de visão ou audição, e déficits neurológicos se houver invasão cerebral. A necessidade de desbridamentos repetidos aumenta o risco de infecções secundárias, fístulas ou outras sequelas pós-operatórias. O risco de sangramento intra ou pós-operatório é sempre presente, especialmente em pacientes coagulopatas ou com trombocitopenia.

Na zigomicose pulmonar, a ressecção de grandes porções do pulmão pode levar à insuficiência respiratória pós-operatória, fístulas broncopleurais ou empiema. A zigomicose gastrointestinal, com suas frequentes perfurações e hemorragias, requer cirurgias complexas que podem resultar em síndromes de má absorção, estomas permanentes (colostomia, ileostomia) e um risco elevado de sepse persistente ou recorrente, aumentando a morbidade e a mortalidade.

As consequências da doença subjacente e da imunossupressão também se somam às complicações do tratamento. Pacientes diabéticos podem ter dificuldades no controle glicêmico durante a infecção e o tratamento, enquanto pacientes neutropênicos permanecem vulneráveis a outras infecções. A reversão da imunossupressão, quando possível, pode levar à rejeição de órgãos transplantados ou exacerbação de doenças autoimunes, representando um dilema terapêutico complexo.

As complicações a longo prazo podem incluir cicatrizes significativas, disfunção de órgãos residuais (por exemplo, déficits visuais, neurológicos), necessidade de reabilitação extensiva e um impacto substancial na qualidade de vida do paciente. A monitorização contínua dos pacientes, tanto durante quanto após o tratamento, é essencial para identificar e manejar essas complicações de forma eficaz. O suporte nutricional e psicológico são componentes importantes da recuperação.

Apesar da possibilidade de complicações, a gravidade e letalidade da zigomicose não tratada superam em muito os riscos do tratamento agressivo. A equipe de saúde deve estar preparada para gerenciar essas complicações de forma proativa, usando abordagens multidisciplinares para otimizar os resultados e garantir que o paciente receba o melhor cuidado possível em um cenário de doença extremamente desafiador e com poucas opções terapêuticas.

Quais são as perspectivas e o prognóstico para pacientes com zigomicose?

As perspectivas e o prognóstico para pacientes com zigomicose são, infelizmente, geralmente sombrios, apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento. A zigomicose continua sendo uma das infecções fúngicas invasivas mais letais, com taxas de mortalidade que variam amplamente dependendo de vários fatores, mas que frequentemente excedem 50%, podendo chegar a 90% em algumas formas. A gravidade da doença é multifatorial, influenciada pela forma clínica, pela extensão da infecção no momento do diagnóstico, pela condição imunológica subjacente do paciente e pela rapidez e agressividade do tratamento.

A forma rinocerebral, embora a mais comum, tem uma mortalidade de 30-70%, que é ainda maior se houver invasão cerebral. A zigomicose pulmonar é associada a uma mortalidade de 60-80%, especialmente em pacientes com neutropenia persistente. A zigomicose gastrointestinal e a disseminada são as mais fatais, com taxas de mortalidade que podem se aproximar de 90-100%, principalmente devido ao diagnóstico tardio e à vasta extensão do envolvimento orgânico. A zigomicose cutânea primária, se localizada e tratada precocemente, tem o melhor prognóstico, mas ainda assim pode ser grave.

Fatores que melhoram o prognóstico incluem o diagnóstico precoce, o início imediato de uma terapia antifúngica sistêmica agressiva (anfotericina B lipídica), a realização de um desbridamento cirúrgico completo e a reversão dos fatores de risco subjacentes (por exemplo, controle da cetoacidose diabética, recuperação da neutropenia). Cada um desses elementos é um pilar crítico; a ausência de qualquer um deles reduz drasticamente as chances de sobrevivência. A experiência da equipe médica e o acesso a recursos avançados também são importantes.

A persistência da neutropenia ou a incapacidade de reverter outras condições imunossupressoras são os principais preditores de mau desfecho. Pacientes que não conseguem descontinuar os corticosteroides ou que desenvolvem outras infecções oportunistas durante o tratamento da zigomicose têm um prognóstico significativamente pior. A extensão da doença no momento do diagnóstico é outro fator crucial; quanto maior a invasão tecidual e a disseminação, menor a chance de sucesso terapêutico.

Mesmo em pacientes que sobrevivem, a morbidade pode ser substancial. Sequelas incluem desfiguração facial (na forma rinocerebral), perda de visão, déficits neurológicos persistentes, insuficiência respiratória crônica, necessidade de ostomias permanentes na forma gastrointestinal e danos renais devido à toxicidade da anfotericina B. A qualidade de vida pós-tratamento pode ser severamente comprometida, exigindo reabilitação extensa e suporte psicossocial contínuo. A carga da doença é significativa.

A pesquisa contínua é fundamental para melhorar as perspectivas. Novos antifúngicos com maior potência e menor toxicidade, o desenvolvimento de ferramentas diagnósticas mais rápidas e sensíveis (como biomarcadores e PCR), e uma melhor compreensão da patogênese fúngica e da interação hospedeiro-patógeno são áreas ativas de investigação. A identificação de novos alvos terapêuticos e a otimização de estratégias de manejo de suporte também são cruciais para aprimorar os resultados.

A conscientização sobre a zigomicose, especialmente entre os profissionais de saúde que lidam com pacientes de alto risco, é vital. Um alto índice de suspeita e a ação imediata ao primeiro sinal de infecção são os fatores mais importantes que podem inclinar a balança para um resultado mais favorável. O prognóstico da zigomicose, embora desafiador, pode ser melhorado com uma resposta médica proativa e agressiva, centrada na velocidade e abrangência do tratamento.

É possível prevenir a zigomicose?

A prevenção da zigomicose é um desafio complexo, dada a ubiquidade dos fungos Mucorales no ambiente e a natureza oportunista da infecção. A estratégia primária de prevenção foca-se na minimização da exposição aos esporos em ambientes de alto risco e no fortalecimento das defesas do hospedeiro, especialmente em indivíduos imunocomprometidos. A eliminação completa do risco é praticamente impossível, mas a redução da probabilidade de infecção é um objetivo atingível através de uma combinação de medidas.

Em hospitais e unidades de transplante, onde os pacientes imunocomprometidos são mais vulneráveis, medidas de controle ambiental são importantes. Isso inclui o uso de filtros de ar de alta eficiência (HEPA) em áreas de alto risco, como quartos de transplante, para reduzir a concentração de esporos fúngicos no ar. A manutenção adequada da infraestrutura hospitalar, evitando poeira e obras de construção nas proximidades de áreas de pacientes imunocomprometidos, é crucial, pois a poeira é uma fonte conhecida de esporos. A limpeza rigorosa e a ventilação são aspectos importantes.

Para pacientes com diabetes mellitus, o controle glicêmico rigoroso é a medida preventiva mais importante. A cetoacidose diabética, um fator de risco majoritário, pode ser prevenida através de uma gestão adequada da diabetes, incluindo monitorização regular da glicemia e aderência à terapia de insulina ou hipoglicemiantes orais. A educação do paciente sobre os sinais de descompensação e a importância da busca por atendimento médico precoce são vitais para evitar episódios de cetoacidose e, por conseguinte, reduzir o risco de zigomicose.

Em pacientes neutropênicos, a recuperação rápida da neutropenia é fundamental. Isso pode ser acelerado com o uso de fatores estimuladores de colônias de granulócitos (G-CSF) em alguns cenários. A profilaxia antifúngica primária com agentes específicos para Mucorales, como o posaconazol ou isavuconazol, é recomendada para certos subgrupos de pacientes de alto risco (por exemplo, alguns receptores de transplante de medula óssea ou pacientes com leucemia mielóide aguda em quimioterapia de indução), embora a evidência para essa estratégia ainda esteja em evolução e dependa da avaliação individual do risco.

A gestão da sobrecarga de ferro é outra área de prevenção. Em pacientes com hemocromatose ou que recebem múltiplas transfusões de sangue, o uso de agentes quelantes de ferro, como a desferasirox, é importante para reduzir a disponibilidade de ferro livre. No entanto, é crucial evitar a desferroxamina em pacientes com risco de zigomicose, pois, paradoxalmente, pode atuar como um sideróforo para alguns Mucorales, promovendo o seu crescimento. A monitorização cuidadosa é essencial.

Para a zigomicose cutânea associada a trauma, a limpeza e o desbridamento adequados de feridas contaminadas por solo ou água podem reduzir o risco de inoculação direta dos esporos. A profilaxia antifúngica em casos de queimaduras extensas ou traumas graves também pode ser considerada, embora não seja uma prática padrão e requeira uma avaliação caso a caso. A educação sobre higiene e cuidados com feridas é importante para todos os pacientes.

A prevenção da zigomicose, embora complexa, é uma área de pesquisa contínua. A identificação de novos biomarcadores para o rastreamento precoce e o desenvolvimento de estratégias imunomoduladoras que reforcem a resposta do hospedeiro contra os Mucorales são promessas futuras. Por enquanto, a abordagem multifacetada focada no controle de fatores de risco e na redução da exposição ambiental representa a melhor linha de defesa contra esta infecção fúngica desafiadora e potencialmente letal. A prevenção da zigomicose envolve uma combinação de estratégias, focadas tanto no ambiente quanto no hospedeiro.

• Controle Glicêmico Rigoroso em pacientes diabéticos.
• Uso de filtros HEPA em áreas de alto risco hospitalar.
• Profilaxia antifúngica com azóis específicos em populações selecionadas de alto risco.
• Gerenciamento da neutropenia e uso de G-CSF para acelerar recuperação.
• Desbridamento precoce e limpeza de feridas contaminadas.
• Manejo adequado da sobrecarga de ferro, evitando desferroxamina.
• Vigilância rigorosa e educação do paciente sobre sinais de alerta.

Qual a diferença entre zigomicose e aspergilose invasiva?

A diferenciação entre zigomicose e aspergilose invasiva é uma das decisões clínicas mais críticas e desafiadoras em pacientes imunocomprometidos com micoses invasivas. Embora ambas sejam infecções fúngicas oportunistas graves, causadas por fungos filamentosos, suas abordagens diagnósticas e terapêuticas são distintas, e uma confusão pode levar a desfechos fatais. A semelhança nos sintomas iniciais e em alguns achados radiológicos contribui para essa complexidade diagnóstica.

Os agentes etiológicos são a principal diferença. A zigomicose é causada por fungos da ordem Mucorales (como Rhizopus, Mucor, Lichtheimia), enquanto a aspergilose invasiva é predominantemente causada por espécies de Aspergillus, notadamente Aspergillus fumigatus. A morfologia histopatológica desses fungos é a chave para a diferenciação microscópica: os Mucorales apresentam hifas largas, asseptadas ou pauciseptadas, com ramificações irregulares em ângulos de 90 graus, enquanto Aspergillus possui hifas mais estreitas, septadas e com ramificações dicotômicas em ângulos agudos de 45 graus. Essa distinção morfológica é fundamental para o patologista.

Os fatores de risco, embora com alguma sobreposição, também apresentam diferenças importantes. A cetoacidose diabética é um fator de risco proeminente para zigomicose, mas não para aspergilose. A neutropenia prolongada é um fator de risco comum para ambas, mas a zigomicose pode ocorrer com contagens de neutrófilos mais elevadas em diabéticos. O transplante de medula óssea e o uso de corticosteroides são fatores de risco significativos para ambas, exigindo vigilância para ambas as infecções. A compreensão do perfil de risco do paciente é vital.

As manifestações clínicas podem ser semelhantes, especialmente nas formas pulmonar e rinocerebral, mas existem nuances. A zigomicose tende a ser mais rapidamente progressiva e a causar necrose tecidual extensiva e trombose vascular visível (como escaras negras). A aspergilose invasiva pulmonar frequentemente se manifesta com o “sinal do halo” na TC (um nódulo com halo de vidro fosco), que é diferente do “sinal do halo reverso” mais sugestivo de zigomicose. A invasão vascular é mais dramática e rápida na zigomicose.

Os biomarcadores séricos são outra ferramenta de diferenciação. O 1,3-beta-D-glucano é um componente da parede celular de muitos fungos, incluindo Aspergillus, e seu nível sérico elevado é útil para o diagnóstico de aspergilose. No entanto, o beta-D-glucano é geralmente negativo ou de baixa sensibilidade na zigomicose, pois os Mucorales contêm menos dessa molécula em sua parede celular. O galactomanana é um biomarcador específico para Aspergillus, sendo um teste muito útil para o diagnóstico dessa infecção, mas inútil para zigomicose. A ausência de um biomarcador confiável para zigomicose é um desafio.

O tratamento é a área onde a diferenciação é mais crítica. A anfotericina B lipídica é a primeira linha para zigomicose. Azóis como posaconazol e isavuconazol têm atividade, mas voriconazol (o principal azol para aspergilose) é ineficaz contra Mucorales. Para aspergilose, o voriconazol é a terapia de primeira linha, e as equinocandinas também são opções importantes. O desbridamento cirúrgico é um pilar muito mais central e agressivo no tratamento da zigomicose do que na aspergilose, onde sua utilidade é mais limitada a casos específicos. A sensibilidade aos antifúngicos guia as opções.

A tabela a seguir sumariza as principais diferenças, enfatizando a necessidade de um diagnóstico rápido e preciso para guiar a terapia adequada. A escolha errada do tratamento antifúngico, baseada em um diagnóstico incorreto entre essas duas infecções fúngicas, pode ter consequências desastrosas para o paciente, ressaltando a importância do conhecimento aprofundado dessas patologias.

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